Страница:
При вкалывании иглы ее срез должен быть обращен в глубь ткани. Продвижение иглы должно быть плавным. Продвижение иглы "толчком" нежелательно и допустимо только для преодоления упругого сопротивления тканей (например, стенки сосуда), и такой толчок должен быть строго дозирован. При выполнении инфильтрационной анестезии продвижению иглы должна быть предпослана струя новокаина. При извлечении иглы также продолжают вводить раствор новокаина, оставляющий своего рода "шлейф", что способствует лучшей инфильтрации тканей и лучшему гемостазу при повреждении сосудов. Такой прием уменьшает вероятность возникновения гематом. При извлечении иглы нажим на поршень прекращают в тот момент, когда конец иглы приближается к поверхности ткани. После извлечения иглы сразу же подтягивают поршень на себя, чтобы предупредить вытекание остатков жидкости из шприца в операционное поле. Если по ходу выполнения инфильтрации следует изменить направление иглы в толще тканей, то ее предварительно подтягивают почти до самой поверхности и только затем изменяют ее направление. Несоблюдение этого правила ведет к ненужной травме тканей, перегибам и переломам иглы. Только в отдельных случаях, когда окончательное положение иглы определяется на ощупь ее концом по костным ориентирам, иглу не извлекают. Иглу не следует вращать в тканях.
Если из места вкола после извлечения шприца подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на 1-2 мин.
Прокол тканей и органов.Прокол производят с диагностической целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ.
Задачи ассистента при выполнении прокола для инъекции жидкостей описаны выше. Если прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума, ретропневмоперито-неума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. д.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает эту трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков. Чтобы не задерживать работу и не допустить вытекания жидкости, действия ассистента должны синхронизироваться с действиями хирурга - трубка должна быть пережата перед снятием шприца и освобождена при подключенном шприце. Под канюлю, в которую вставляют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку. При замене шприца ассистент удерживает иглу в неподвижном положении. Если эвакуация жидкости производится из полости, имеющей мягкие стенки (например, из желчного пузыря), то при отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки ассистент осторожно поддавливает эти стенки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. Придавливание производится несколькими пальцами, положенными на стенку плашмя. При свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это быстро приводит к разрыву трубки. При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент должен прижать марлевым тупфером пункционное отверстие, при необходимости обработать его спиртовым раствором йода, а иногда, если пунктируемый орган подлежит удалению, наложить на этот участок окончатый зажим Люэра.
В зависимости от степени подвижности прокалываемой ткани или органа ассистент фиксирует ее перед пункцией различным образом.
17. помощь при пункции.
а ~ натягивание пальцем подвижной кожи над плотным образованием; б - сжатие подвижного эластического образования; в - приподнимание пинцетами стенок подвижного полого образования.
Неподвижную ткань или орган фиксировать не надо. Подвижный слой, расположенный поверх малоподвижной плотной подлежащей ткани, перед проколом ассистент как бы натягивает на иглу, одновременно распластывая и прижимая его к плотной "подложке" (рис. 17). Если при этом необходимо точно определить место пункции, то заботой ассистента будет обеспечение неподвижности данного слоя относительно костных или иных ориентиров. Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую лигатуру.
При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями. Такой прием увеличивает давление внутри этого образования или органа и как бы "подает" хирургу плотноэластический его участок, который не ускользает от иглы и легко прокалывается. Если надо пунктировать пустое подвижное образование, то ассистент захватывает его стенку двумя пинцетами, приподнимает и подает хирургу участок для прокола.
Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы все же может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от него брюшную полость, после чего отграничивающую салфетку удалить.
Прокол ткани или паренхиматозного органа для изучения пунктата или пункционной биопсии производится без помощи ассистента. Его же задача - прижатие пункционного отверстия для останови кровотечения после извлечения иглы.
Химическая и физическая деструкция тканей.Такая манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействия (раздавливание), электрокоагуляции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхности ткани. Задача ассистента при этом заключается в защите окружающих тканей от воздействия разрушающего агента. Для этого хирургу должны быть обеспечены хорошая экспозиция и неподвижность окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.
Извлечение из организма инородных тел и патологических образований.При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого весь путь следования удаляемого хирургом инородного тела он сопровождает подложенной под него салфеткой (рис. 18). Это особенно важно при извлечении с помощью металлического инструмента хрупких инородных тел, которые могут раскрошиться. При удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург надежно захватит это тело зажимом. В противном случае смещение окружающих тканей может привести к миграции инородного тела, и поиски его надо будет начинать сначала. При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент обкладывает окружающие ткани марлевыми салфетками перед вскрытием капсулы, которая может содержать гной, а после извлечения тела осушает и дезинфицирует полость капсулы и затем удаляет салфетки.
18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.
При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает так же, как и при удалении инородных тел. При удалении патологических образований, связанных с тканями (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.
Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных патологических образований (распавшиеся ткани, свертки, псевдомуцин, экссудат), производится рукой, салфеткой или ложкой. Ассистент обеспечивает при этом хирургу возможность полноты их удаления путем организации хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.
Удаление жидких патологических образований производится путем их аспирации. Ассистирование при этом описано выше.
Имплантация инородных тел.К инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии относятся в основном некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины для закрытия дефектов брюшной стенки, протезы для брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при фиксации вшиваемых инородных тел -такое же, как и при соединении тканей. При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный его конец на весу и затем подает его хирургу.
Пока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа, препятствуя его смещению. Ассистент отпускает дренаж, как только он выпрямился и принял нужное положение.
При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или с помощью инструмента до того момента, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих дренажей.
Перемещение тканей и органов.Хирургическая дислокация тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией и без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается в удерживании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их окончательной фиксации. Удерживание производится рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. Прием нетруден при отсутствии натяжения. При натяжении следует дозировать усилие, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше удельное натяжение в каждой точке. Поэтому в таких случаях надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подтягивать за все "держалки", за все фиксирующие инструменты. При этом надо выпятить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.
Одним из видов дислокации органа является его пережатие или растяжение, однако эта манипуляция обычно не требует помощи ассистента.
Рассечение и разъединение тканей.Нарушение целости тканей организма является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипуляция осуществляется острым путем (собственно рассечение), тупым путем (разъединение) и с помощью электроножа или лазерного скальпеля, т.е. с помощью термической деструкции тканей.
Рассечение в большей мере, а термическая деструкция в меньшей сопровождаются кровотечением. Впрочем, разъединение тканей тупым путем может происходить совершенно бескровно.
Ассистирование при рассечении тканей сводится к следующему:
- разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;
- осушение раны;
- участие и помощь при выполнении гемостаза;
- защита окружающих тканей от режущих инструментов.
При поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана имеет большую длину, то целесообразно по мере рассечения тканей вкладывать в нее салфетки последовательно и оставлять их в ране до возвращения к этому участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны салфетку удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или коагулируют.
Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью марлевых предметов и с помощью металлических инструментов (зонд Кохера, диссектор, ножницы - путем разведения их браншей и т. п.). Этому может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Ассистент при тупом разъединении тканей последовательно отводит их в стороны, стремясь к тому, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал строго в нужном слое между ними. Если на пути появляются расположенные поперек сосуды либо тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, необходимо убедиться в том, что они могут быть пересечены. Отведение разъединяемых тканей ассистент осуществляет руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъединяемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками, захватывая их между концами II-V пальцев и лучевым краем I пальца и кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 19). Разъединение тканей тупым путем также может быть бескровным, но может сопровождаться значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушение такой поверхности с помощью марли или электроотсасывателя - одна из важнейших задач ассистента.
19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.
По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля ассистент укрывает коагулированные поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида или раствором новокаина.
Перевязка тканей и органов.Наиболее часто перевязывают кровеносные сосуды, в том числе с окружающими их тканями. Из органов в абдоминальной хирургии чаще всего перевязывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, протока желчного пузыря, мочеточника. Перевязывают и непересеченные протоки, и даже кишку. Техника наложения лигатуры приводилась выше. Ассистирование при лигировании зависит от следующих условий.
Перевязка без предварительного наложения кровоостанавливающего зажима.При этом хирург подводит лигатуру под перевязываемое образование, после чего формирует узел. Лигатуру подводят с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и др.). Конец нити выводится иод перевязываемое образование, и, как только он покажется со стороны, противоположной введению инструмента, ассистент захватывает этот конец пинцетом, а хирург, отпустив нить, выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Подтягивание такой нити за ее конец, т. е. протягивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием через неровный канал в тканях, проделанный инструментом позади этого образования требует большой осторожно-сти, чтобы не повредить, не прорезать нитью как сам сосуд, так и прилежащие к нему сосуды. Такую нить следует подтягивать не строго вверх, а лучше под тупым углом, более полого. При узкой ране протягивание лигатуры лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое протягивание лигатуры, которая плохо скользит, приводит также к нежелательной ротации перевязываемого образования вокруг оси (рис. 20).
20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем его "обкалывания" - прошивания окружающих сосуд тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.
Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием. Подведение лигатуры производится так же, как описано в первом случае. После снятия зажима лигатуру помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в этом месте, пока хирург не закончит формирование первого витка узла.
Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под него лигатуру.
Перед началом формирования узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем тканями (рис. 21).
21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.
а -приподняв рукоятку зажима, ассистент дает вочможность хирургу полвести под него лигатуру; затем, опустив рукоятку, помогает провести лигатуру под коней зажима; б - поворачивая зажим на себя и слегка приоткрыв его бранши, ассистент помогает хирургу расположить лигатуру в страшуляционной борозде; в - при затягивании узла ассистент приподнимает зажимом избыточную культю тканей; г - отсечение ножницами и удаление избытка культи и нитей; д - сформированная и перевязанная культя тканей.
Зажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. В момент затягивания первого витка узла ассистент синхронно с этим движением хирурга слегка раскрывает бранши зажима, освобождает ткани и дает возможность хирургу плотно дотянуть первый виток. Если культя тканей большая, то после затягивания первого витка ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго витка легла на первый. В противном случае узел может развязаться.
Если конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведения лигатуры при формировании первого витка надо как бы "выскользнуть" едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, "ускользнут" из него (рис. 22).
22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.
а - ассистент приподнимает конец зажима, помогая хирургу обвести вокруг него лигатуру; б -в момент затягивания узла ассистент, слегка приоткрыв бранши зажима, осторожно извлекает его из перевязываемой ткани; в - узел затянут.
Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием производится так же, но при формировании первого витка узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по стран гуля ционн ой борозде.
Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена - нить не удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен опустить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формирования первого витка узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим. Если первый виток все же выскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным для этой цели,-палочкой Виноградова.
При необходимости подать конец нити в глубину раны - в конец бранш диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, натягивает нить, опускает свой пинцет ниже разведенных бранш инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 23). Когда хирург захватит нить своим инструментом, ассистент отпускает ее. Попытка подвести к инструменту хирурга свободно висящий и качающийся конец ненатянутой нити, который хирург должен ловить, является технической ошибкой.
23. Подавая конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен натянуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставлять его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.
Соединение тканеймеханическими способами обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение тканей, как правило, производится с помощью швов, и именно эти этапы операции требуют хорошего ассистирования. Задачи ассистента при наложении швов сводятся к следующему:
- показ и подача хирургу сшиваемых тканей;
- подтягивание и при необходимости затягивание нитей;
- участие в формировании шва нужной конфигурации;
- удаление излишнего шовного материала.
Показ и подача хирургу сшиваемых тканей производятся как с помощью инструментов (пинцеты, крючки), так и рукой, в том числе с использованием швов-держал ок. Использовать марлевые тупферы при этом не следует, так как за марлю может зацепиться игла и к ней прилипают нити. Основным правилом при этом является обеспечение хирургу полной видимости всей поверхности сшиваемых тканей на протяжении вкола и выкола иглы, чтобы эта манипуляция не выполнялась вслепую. Кроме того, расположение линии шва (ее направление) должно быть удобным для оператора. Наиболее удобное направление линии шва - "на себя". Если показать одновременно место вкола и выкола иглы нельзя, то вначале ассистент показывает место вкола, а затем, отвернув ткань на иглу - место выкола. Если иглой прошивают сразу оба соединяемых образования, то ассистент сближает их. Если шов проводят поочередно ("с выколом"), то ассистент вначале показывает хирургу место вкола и выкола на одном крае соединяемых образований, для чего отодвигает противоположный край, а затем на втором крае, для чего отодвигает уже прошитый участок. При необходимости проследить ход иглы в глубине ассистент раздвигает верхние края сшиваемых пластов тканей. Если в этот момент хирургу надо переместить иглодержатель ближе к ушку иглы, то ассистент жестко фиксирует иглу в глубине раны каким-либо подходящим инструментом. При наложении послойного шва во время сшивания глубоких слоев тканей ассистент широко разводит вышележащие. При сшивании поверхностных слоев он только отводит поочередно их края.
Важной задачей ассистента во время сшивания тканей является осушение раны, обеспечивающее хирургу четкую видимость линии шва и краев (поверхностей) соединяемых тканей. Чтобы не мешать хирургу, ассистент использует для осушения паузы между вколами иглы, во время которых хирург либо меняет иглодержатель, либо поправляет положение иглы вне тканей при непрерывном шве. В любом случае к моменту вкола иглы ткани должны быть осушены и их слои хорошо видны.
При наложении металлического скобочного шва с помощью механических сшивателей (УКЖ, НЖКА, УКЛ, УО, ПКС, СПТУ и др.), производящих одномоментное наложение всех швов, основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых органов и их стенок. Так, при наложении УКЖ на желудок необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток задней его стенки. При использовании НЖКА-60 ассистент должен приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными изнутри узкими коническими концами рабочих браншей аппарата (рис. 24). При использовании УКЛ или УО - следить, чтобы прошиваемый орган при сжатии шьющих рабочих поверхностей не вышел за их пределы, так как эти участки окажутся непроши-тыми. При использовании аппаратов ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между скобочным краем тубуса и упорной головкой ("грибком"), иначе анастомоз окажется негерметичным. Кроме того, ассистент должен поддерживать эти достаточно тяжелые аппараты на весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат для круговых анастомозов, надо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри. Следует подавать аппарат к органу и более подвижный орган к менее подвижному.
24. Концами аппарата НЖКА-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.
Подтягивание уже проведенных через сшиваемые ткани нитей необходимо для сближения и правильной адаптации их краев, особенно при наличии натяжения тканей. Если используются одиночные (узловые) швы, то сближение сшиваемых краев при натяжении производится следующими способами:
- сближение краев с помощью рук или пинцетов перед завязыванием каждого шва;
- подтягивание всей линии шва за концы уже завязанных узлов, что облегчает затягивание каждого последующего узла;
- наложение всех или части швов с последующим завязыванием узлов. При этом способе ассистент аккуратно раскладывает концы нитей по обе стороны сшиваемых тканей так, чтобы они не перекрещивались между собой, а были вытянуты в параллельные линии. При очень влажном или узком операционном поле, а также при малозаметных тонких нитях следует обозначать их концы "москитными" зажимами, желательно разного типа по разным сторонам будущего шва (прямые и изогнутые - рис. 25). Приподняв за все концы одной стороны и все концы другой стороны оба края соединяемых тканей, ассистент сближает их между собой и подает хирургу для завязывания поочередно по одной паре соответствующих концов каждого шва. При значительном натяжении (дефекты брюшной стенки, рубцовые ткани и т. п.) ассистент сближает края соединяемых тканей, перекрещивая все концы швов одной стороны со всеми концами другой. Чтобы при этом нити не перепутались, их целесообразно взять с каждой стороны в один зажим, освобождая хирургу необходимую пару для завязывания узла.
Если из места вкола после извлечения шприца подтекает кровь, то ассистент плотно прижимает это место марлевой салфеткой на 1-2 мин.
Прокол тканей и органов.Прокол производят с диагностической целью (получение пунктата, биопсия), для эвакуации патологических скоплений жидкости, газа, а также для инъекции различных веществ.
Задачи ассистента при выполнении прокола для инъекции жидкостей описаны выше. Если прокол производят для введения газа (наложение пневмоперитонеума, ретропневмоперито-неума и т. п.), для эвакуации патологических скоплений жидкости (асцит, содержимое кист, полых органов, гематом, гнойников и т. д.), то его техника имеет некоторые отличия, так как при этом обычно используется переходная резиновая трубка с канюлями, помещаемая между шприцем и иглой. При наличии переходной трубки во время замены шприцев (полного на пустой при эвакуации или пустого на полный при введении) ассистент пережимает эту трубку с помощью кровоостанавливающего зажима средней величины без зубчиков. Чтобы не задерживать работу и не допустить вытекания жидкости, действия ассистента должны синхронизироваться с действиями хирурга - трубка должна быть пережата перед снятием шприца и освобождена при подключенном шприце. Под канюлю, в которую вставляют шприц, ассистент подкладывает марлевую салфетку. При замене шприца ассистент удерживает иглу в неподвижном положении. Если эвакуация жидкости производится из полости, имеющей мягкие стенки (например, из желчного пузыря), то при отсутствии напора жидкости и спадении переходной трубки ассистент осторожно поддавливает эти стенки и восстанавливает непрерывность потока жидкости. Придавливание производится несколькими пальцами, положенными на стенку плашмя. При свободном токе эвакуируемой жидкости шприц не нужен. Эту струю ассистент отводит в отдельную емкость. Используя зажим для пережатия трубки, не следует до конца замыкать его замок, так как это быстро приводит к разрыву трубки. При извлечении иглы после эвакуации жидкости ассистент должен прижать марлевым тупфером пункционное отверстие, при необходимости обработать его спиртовым раствором йода, а иногда, если пунктируемый орган подлежит удалению, наложить на этот участок окончатый зажим Люэра.
В зависимости от степени подвижности прокалываемой ткани или органа ассистент фиксирует ее перед пункцией различным образом.
а ~ натягивание пальцем подвижной кожи над плотным образованием; б - сжатие подвижного эластического образования; в - приподнимание пинцетами стенок подвижного полого образования.
Неподвижную ткань или орган фиксировать не надо. Подвижный слой, расположенный поверх малоподвижной плотной подлежащей ткани, перед проколом ассистент как бы натягивает на иглу, одновременно распластывая и прижимая его к плотной "подложке" (рис. 17). Если при этом необходимо точно определить место пункции, то заботой ассистента будет обеспечение неподвижности данного слоя относительно костных или иных ориентиров. Если производится прокол всей толщи брюшной стенки с помощью троакара, то для предотвращения травмы внутренних органов ассистент приподнимает ее острым однозубым крючком, введенным в небольшой разрез кожи, либо за специально наложенную крепкую лигатуру.
При пункции мягких подвижных образований или органов ассистент обеспечивает их фиксацию и слегка сжимает одной или двумя ладонями. Такой прием увеличивает давление внутри этого образования или органа и как бы "подает" хирургу плотноэластический его участок, который не ускользает от иглы и легко прокалывается. Если надо пунктировать пустое подвижное образование, то ассистент захватывает его стенку двумя пинцетами, приподнимает и подает хирургу участок для прокола.
Иногда вокруг места прокола полого органа накладывают кисетный шов. Если иглу извлекает хирург, то ассистент в этот момент затягивает шов. Вокруг места пункции полых органов следует класть салфетку. Перед извлечением иглы переходную трубку пережимают, однако с конца иглы все же может стекать инфицированное содержимое. Необходимо обезопасить от него брюшную полость, после чего отграничивающую салфетку удалить.
Прокол ткани или паренхиматозного органа для изучения пунктата или пункционной биопсии производится без помощи ассистента. Его же задача - прижатие пункционного отверстия для останови кровотечения после извлечения иглы.
Химическая и физическая деструкция тканей.Такая манипуляция производится путем инъекции соответствующих жидкостей, термического, механического воздействия (раздавливание), электрокоагуляции и нанесения агрессивных жидкостей на поверхности ткани. Задача ассистента при этом заключается в защите окружающих тканей от воздействия разрушающего агента. Для этого хирургу должны быть обеспечены хорошая экспозиция и неподвижность окружающих тканей. При случайном попадании агрессивных веществ на окружающие ткани эти вещества следует незамедлительно удалить.
Извлечение из организма инородных тел и патологических образований.При извлечении свободно лежащих инородных тел ассистент следит за тем, чтобы они не были утеряны. Для этого весь путь следования удаляемого хирургом инородного тела он сопровождает подложенной под него салфеткой (рис. 18). Это особенно важно при извлечении с помощью металлического инструмента хрупких инородных тел, которые могут раскрошиться. При удалении фиксированных инородных тел ассистент обеспечивает их неподвижность вплоть до момента, когда хирург надежно захватит это тело зажимом. В противном случае смещение окружающих тканей может привести к миграции инородного тела, и поиски его надо будет начинать сначала. При удалении инкапсулированных инородных тел ассистент обкладывает окружающие ткани марлевыми салфетками перед вскрытием капсулы, которая может содержать гной, а после извлечения тела осушает и дезинфицирует полость капсулы и затем удаляет салфетки.
При удалении свободно лежащих твердых и плотных патологических образований (например, конкрементов) ассистент поступает так же, как и при удалении инородных тел. При удалении патологических образований, связанных с тканями (полипы, опухоли, гранулемы и др.), ассистент, кроме того, обеспечивает и гемостаз.
Удаление свободно лежащих мягких, в том числе желеобразных патологических образований (распавшиеся ткани, свертки, псевдомуцин, экссудат), производится рукой, салфеткой или ложкой. Ассистент обеспечивает при этом хирургу возможность полноты их удаления путем организации хорошего доступа и обзора, а также помогает предотвратить обратное попадание в брюшную полость удаляемого субстрата, подкладывая салфетку.
Удаление жидких патологических образований производится путем их аспирации. Ассистирование при этом описано выше.
Имплантация инородных тел.К инородным телам, имплантируемым на длительный срок, в абдоминальной хирургии относятся в основном некоторые виды скрытых дренажей желчных протоков, сетки и перфорированные пластины для закрытия дефектов брюшной стенки, протезы для брюшной аорты и магнитные замыкатели искусственного заднего прохода. Ассистирование при фиксации вшиваемых инородных тел -такое же, как и при соединении тканей. При введении скрытого дренажа в желчные протоки в тот момент, когда хирург вводит в проток один конец дренажа, ассистент удерживает свободный его конец на весу и затем подает его хирургу.
Пока хирург вводит второй конец, ассистент фиксирует середину дренажа, препятствуя его смещению. Ассистент отпускает дренаж, как только он выпрямился и принял нужное положение.
При временной имплантации инородных тел (тампоны, дренажные трубки, ирригаторы) ассистент удерживает их рукой или с помощью инструмента до того момента, пока хирург не обеспечит их фиксацию либо путем ушивания брюшной стенки до тампонов, либо путем подшивания или подвязывания самих дренажей.
Перемещение тканей и органов.Хирургическая дислокация тканей и органов как этап или конечная цель операции имеет разнообразные показания и выполняется различными способами, в том числе с мобилизацией и без мобилизации перемещаемых тканей. Задача ассистента заключается в удерживании перемещаемых тканей в нужном положении до завершения их окончательной фиксации. Удерживание производится рукой, с помощью инструментов или за специально наложенные швы-держалки. Прием нетруден при отсутствии натяжения. При натяжении следует дозировать усилие, чтобы не порвать ткани. К чем большей поверхности прикладывается усилие натяжения, тем равномернее оно распределяется и тем меньше удельное натяжение в каждой точке. Поэтому в таких случаях надо перемещать всю массу ткани, весь орган, подтягивать за все "держалки", за все фиксирующие инструменты. При этом надо выпятить хирургу тот край ткани или ту поверхность органа, на которую он будет накладывать швы.
Одним из видов дислокации органа является его пережатие или растяжение, однако эта манипуляция обычно не требует помощи ассистента.
Рассечение и разъединение тканей.Нарушение целости тканей организма является основным отличием хирургического вмешательства (за исключением зашивания нехирургических ран) от других методов лечения. Эта манипуляция осуществляется острым путем (собственно рассечение), тупым путем (разъединение) и с помощью электроножа или лазерного скальпеля, т.е. с помощью термической деструкции тканей.
Рассечение в большей мере, а термическая деструкция в меньшей сопровождаются кровотечением. Впрочем, разъединение тканей тупым путем может происходить совершенно бескровно.
Ассистирование при рассечении тканей сводится к следующему:
- разведение раны с помощью крючков при поэтапном рассечении;
- осушение раны;
- участие и помощь при выполнении гемостаза;
- защита окружающих тканей от режущих инструментов.
При поэтапном (обычно послойном) рассечении анатомических образований (брюшной стенки, стенки полого органа) осуществляется поэтапный же гемостаз путем прижатия марлевыми салфетками мелких сосудов, накладывания кровоостанавливающих зажимов на пересеченные более крупные ветви и предварительного наложения этих зажимов на видимые в ране сосуды до их пересечения. Гемостаз и осушение с помощью салфеток осуществляют одновременно. Если рана имеет большую длину, то целесообразно по мере рассечения тканей вкладывать в нее салфетки последовательно и оставлять их в ране до возвращения к этому участку для гемостаза. По завершении гемостаза на протяжении всей раны салфетку удаляют и переходят к рассечению подлежащего слоя ткани. Для окончательного гемостаза пережатые зажимами сосуды перевязывают или коагулируют.
Разъединение тканей тупым путем производят рукой, с помощью марлевых предметов и с помощью металлических инструментов (зонд Кохера, диссектор, ножницы - путем разведения их браншей и т. п.). Этому может предшествовать гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина. Ассистент при тупом разъединении тканей последовательно отводит их в стороны, стремясь к тому, чтобы хирург четко видел границы анатомических образований и работал строго в нужном слое между ними. Если на пути появляются расположенные поперек сосуды либо тяжи, то, прежде чем наложить на них зажим, необходимо убедиться в том, что они могут быть пересечены. Отведение разъединяемых тканей ассистент осуществляет руками либо с помощью салфеток или инструментов. При этом он должен стремиться сохранять нормальную форму поверхности разъединяемых органов, чтобы не дезориентировать хирурга и избежать их повреждения. Удобнее всего удерживать разъединяемые органы руками, захватывая их между концами II-V пальцев и лучевым краем I пальца и кисти, и разводить руки в стороны так, чтобы уже разъединенные поверхности органов лежали в одной плоскости (рис. 19). Разъединение тканей тупым путем также может быть бескровным, но может сопровождаться значительным капиллярным кровотечением. Постоянное осушение такой поверхности с помощью марли или электроотсасывателя - одна из важнейших задач ассистента.
По мере рассечения тканей с помощью электроножа или лазерного скальпеля ассистент укрывает коагулированные поверхности салфетками, смоченными изотоническим раствором натрия хлорида или раствором новокаина.
Перевязка тканей и органов.Наиболее часто перевязывают кровеносные сосуды, в том числе с окружающими их тканями. Из органов в абдоминальной хирургии чаще всего перевязывают культю червеобразного отростка, маточной трубы, протока желчного пузыря, мочеточника. Перевязывают и непересеченные протоки, и даже кишку. Техника наложения лигатуры приводилась выше. Ассистирование при лигировании зависит от следующих условий.
Перевязка без предварительного наложения кровоостанавливающего зажима.При этом хирург подводит лигатуру под перевязываемое образование, после чего формирует узел. Лигатуру подводят с помощью какого-либо инструмента, чаще изогнутого (игла Дешана, изогнутый кровоостанавливающий зажим и др.). Конец нити выводится иод перевязываемое образование, и, как только он покажется со стороны, противоположной введению инструмента, ассистент захватывает этот конец пинцетом, а хирург, отпустив нить, выводит инструмент обратно. Ассистент подтягивает захваченный конец нити и подает его хирургу, который и формирует узел. Подтягивание такой нити за ее конец, т. е. протягивание нити под тонким подвижным и расположенным в глубине раны образованием через неровный канал в тканях, проделанный инструментом позади этого образования требует большой осторожно-сти, чтобы не повредить, не прорезать нитью как сам сосуд, так и прилежащие к нему сосуды. Такую нить следует подтягивать не строго вверх, а лучше под тупым углом, более полого. При узкой ране протягивание лигатуры лучше осуществлять малыми порциями с помощью пинцета. Быстрое протягивание лигатуры, которая плохо скользит, приводит также к нежелательной ротации перевязываемого образования вокруг оси (рис. 20).
Перевязка пересеченного сосуда с окружающими тканями без наложения кровоостанавливающего зажима производится путем его "обкалывания" - прошивания окружающих сосуд тканей 8-образным швом, затягивание которого обеспечивает должный гемостаз. Ассистент при этом может существенно помочь хирургу, временно придерживая кровоточащий участок пинцетом, что облегчает ему ориентировку при наложении шва.
Перевязка непересеченного органа с предварительным его передавливанием. Подведение лигатуры производится так же, как описано в первом случае. После снятия зажима лигатуру помещают в образовавшуюся борозду и ассистент удерживает ее в этом месте, пока хирург не закончит формирование первого витка узла.
Перевязка пересеченного сосуда или органа под наложенным кровоостанавливающим зажимом. Приподнимая рукоятку зажима, ассистент дает возможность хирургу свободно подвести под него лигатуру.
Перед началом формирования узла рукоятку опускают и приподнимают конец зажима с фиксированными в нем тканями (рис. 21).
а -приподняв рукоятку зажима, ассистент дает вочможность хирургу полвести под него лигатуру; затем, опустив рукоятку, помогает провести лигатуру под коней зажима; б - поворачивая зажим на себя и слегка приоткрыв его бранши, ассистент помогает хирургу расположить лигатуру в страшуляционной борозде; в - при затягивании узла ассистент приподнимает зажимом избыточную культю тканей; г - отсечение ножницами и удаление избытка культи и нитей; д - сформированная и перевязанная культя тканей.
Зажим располагают и поворачивают к хирургу так, чтобы узел лег в нужное место и не соскользнул с конца зажима. В момент затягивания первого витка узла ассистент синхронно с этим движением хирурга слегка раскрывает бранши зажима, освобождает ткани и дает возможность хирургу плотно дотянуть первый виток. Если культя тканей большая, то после затягивания первого витка ассистент тем же зажимом захватывает эту культю за свободный конец и отклоняет на себя так, чтобы во второй виток узла не попали ткани и чтобы нить второго витка легла на первый. В противном случае узел может развязаться.
Если конец зажима не свободен, а погружен в ткани, то после подведения лигатуры при формировании первого витка надо как бы "выскользнуть" едва приоткрытым зажимом из этих тканей, иначе они не попадут в узел, а, в свою очередь, "ускользнут" из него (рис. 22).
а - ассистент приподнимает конец зажима, помогая хирургу обвести вокруг него лигатуру; б -в момент затягивания узла ассистент, слегка приоткрыв бранши зажима, осторожно извлекает его из перевязываемой ткани; в - узел затянут.
Перевязка пересеченного органа с предварительным передавливанием производится так же, но при формировании первого витка узла ассистент не снимает зажим полностью, а только перемещает его к концу пересеченной культи и фиксирует ее, пока хирург затягивает нить по стран гуля ционн ой борозде.
Перевязка тканей в глубине узкой раны иногда затруднена - нить не удается завести за конец инструмента, она соскальзывает при завязывании узла, ткани рвутся и т. д. В таком случае ассистент должен опустить нить пинцетом, завести ее за носик кровоостанавливающего зажима, обвести вокруг него и удерживать в натянутом состоянии до надежного формирования первого витка узла, осторожно снимая при этом другой рукой сам зажим. Если первый виток все же выскользнул из-под конца зажима на поверхность его бранши, то ассистент должен опустить его на место либо пинцетом, либо инструментом, специально предложенным для этой цели,-палочкой Виноградова.
При необходимости подать конец нити в глубину раны - в конец бранш диссектора или изогнутого зажима, которыми проделывают туннель в тканях под перевязываемым образованием, ассистент берет конец нити пинцетом или зажимом, натягивает нить, опускает свой пинцет ниже разведенных бранш инструмента хирурга и заводит натянутую нить между ними (рис. 23). Когда хирург захватит нить своим инструментом, ассистент отпускает ее. Попытка подвести к инструменту хирурга свободно висящий и качающийся конец ненатянутой нити, который хирург должен ловить, является технической ошибкой.
Соединение тканеймеханическими способами обеспечивает последующее их срастание (биологическое соединение) и потому часто является ключевым моментом многих операций. Соединение тканей, как правило, производится с помощью швов, и именно эти этапы операции требуют хорошего ассистирования. Задачи ассистента при наложении швов сводятся к следующему:
- показ и подача хирургу сшиваемых тканей;
- подтягивание и при необходимости затягивание нитей;
- участие в формировании шва нужной конфигурации;
- удаление излишнего шовного материала.
Показ и подача хирургу сшиваемых тканей производятся как с помощью инструментов (пинцеты, крючки), так и рукой, в том числе с использованием швов-держал ок. Использовать марлевые тупферы при этом не следует, так как за марлю может зацепиться игла и к ней прилипают нити. Основным правилом при этом является обеспечение хирургу полной видимости всей поверхности сшиваемых тканей на протяжении вкола и выкола иглы, чтобы эта манипуляция не выполнялась вслепую. Кроме того, расположение линии шва (ее направление) должно быть удобным для оператора. Наиболее удобное направление линии шва - "на себя". Если показать одновременно место вкола и выкола иглы нельзя, то вначале ассистент показывает место вкола, а затем, отвернув ткань на иглу - место выкола. Если иглой прошивают сразу оба соединяемых образования, то ассистент сближает их. Если шов проводят поочередно ("с выколом"), то ассистент вначале показывает хирургу место вкола и выкола на одном крае соединяемых образований, для чего отодвигает противоположный край, а затем на втором крае, для чего отодвигает уже прошитый участок. При необходимости проследить ход иглы в глубине ассистент раздвигает верхние края сшиваемых пластов тканей. Если в этот момент хирургу надо переместить иглодержатель ближе к ушку иглы, то ассистент жестко фиксирует иглу в глубине раны каким-либо подходящим инструментом. При наложении послойного шва во время сшивания глубоких слоев тканей ассистент широко разводит вышележащие. При сшивании поверхностных слоев он только отводит поочередно их края.
Важной задачей ассистента во время сшивания тканей является осушение раны, обеспечивающее хирургу четкую видимость линии шва и краев (поверхностей) соединяемых тканей. Чтобы не мешать хирургу, ассистент использует для осушения паузы между вколами иглы, во время которых хирург либо меняет иглодержатель, либо поправляет положение иглы вне тканей при непрерывном шве. В любом случае к моменту вкола иглы ткани должны быть осушены и их слои хорошо видны.
При наложении металлического скобочного шва с помощью механических сшивателей (УКЖ, НЖКА, УКЛ, УО, ПКС, СПТУ и др.), производящих одномоментное наложение всех швов, основная задача ассистента сводится к правильной адаптации сшиваемых органов и их стенок. Так, при наложении УКЖ на желудок необходимо следить за тем, чтобы не образовался избыток задней его стенки. При использовании НЖКА-60 ассистент должен приподнимать сшиваемые органы, чтобы они не оказались поврежденными изнутри узкими коническими концами рабочих браншей аппарата (рис. 24). При использовании УКЛ или УО - следить, чтобы прошиваемый орган при сжатии шьющих рабочих поверхностей не вышел за их пределы, так как эти участки окажутся непроши-тыми. При использовании аппаратов ПКС, СПТУ или КЦ необходимо обеспечить надежное вворачивание краев сшиваемых органов внутрь тубуса аппарата между скобочным краем тубуса и упорной головкой ("грибком"), иначе анастомоз окажется негерметичным. Кроме того, ассистент должен поддерживать эти достаточно тяжелые аппараты на весу в то время, когда хирург производит сближение рабочих частей и само прошивание. Натягивая кишку на введенный в ее просвет аппарат для круговых анастомозов, надо соблюдать меру, чтобы не повредить стенку кишки изнутри. Следует подавать аппарат к органу и более подвижный орган к менее подвижному.
Подтягивание уже проведенных через сшиваемые ткани нитей необходимо для сближения и правильной адаптации их краев, особенно при наличии натяжения тканей. Если используются одиночные (узловые) швы, то сближение сшиваемых краев при натяжении производится следующими способами:
- сближение краев с помощью рук или пинцетов перед завязыванием каждого шва;
- подтягивание всей линии шва за концы уже завязанных узлов, что облегчает затягивание каждого последующего узла;
- наложение всех или части швов с последующим завязыванием узлов. При этом способе ассистент аккуратно раскладывает концы нитей по обе стороны сшиваемых тканей так, чтобы они не перекрещивались между собой, а были вытянуты в параллельные линии. При очень влажном или узком операционном поле, а также при малозаметных тонких нитях следует обозначать их концы "москитными" зажимами, желательно разного типа по разным сторонам будущего шва (прямые и изогнутые - рис. 25). Приподняв за все концы одной стороны и все концы другой стороны оба края соединяемых тканей, ассистент сближает их между собой и подает хирургу для завязывания поочередно по одной паре соответствующих концов каждого шва. При значительном натяжении (дефекты брюшной стенки, рубцовые ткани и т. п.) ассистент сближает края соединяемых тканей, перекрещивая все концы швов одной стороны со всеми концами другой. Чтобы при этом нити не перепутались, их целесообразно взять с каждой стороны в один зажим, освобождая хирургу необходимую пару для завязывания узла.