Страница:
После завершения данного этапа желудочно-ободочную связку частично ушивают до дренажей, а края оставшегося хода в сальниковую сумку вшивают в незашитую часть брюшинной раны. Ассистирование при этом состоит в выполнении типичных приемов. При подшивании краев связки к брюшной стенке ассистент страхует желудочно-сальниковые артерии и ободочную кишку.
Если при остром панкреатите производят инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулирования, для чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. Такими местами являются:
- наружная (правая) поверхность нисходящей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и для мобилизации кишки по Кохеру;
- нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. Для обнажения этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становится хорошо видимой.
Введение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции Трейтца.
При панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчная гипертензия и нередко обнаруживаются конкременты в общем желчном протоке. В таких случаях производят декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если условия позволяют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. Декомпрессию производят в любом случае при признаках желчной гипертензии. При холецисто-панкреатите обычно удаляют желчный пузырь и дренируют проток. Ассистирование при этих операциях часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включая печеночно-двенадцатиперстную связку. В таких случаях ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыря и к связке в основном за счет более энергичного оттеснения печени и ободочной кишки, так как нисходящая порция двенадцатиперстной кишки обычно оказывается фиксированной.
При наличии острого парапанкреатита может оказаться целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражения. Такими областями чаще всего являются: область головки железы (сюда подводят дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру); область корня mesocolon (для подведения дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществляется путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисходящей кишки. Особенности ассистирования при этих манипуляциях обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейся воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноения. Б этих тканях плохо различаются границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Это ткани, утратившие эластичность.
При более поздних операциях в связи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко являются повторными операциями) задача ассистента сводится к обеспечению доступа в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перевязывают. За исключением описанных трудностей техника ассистирования аналогична технике при травме железы.
При поздних операциях в случае парапанкреатита задача сводится к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. При гнойниках, переходящих на задние paranephrium и paracolon, оказывается целесообразным внебрюшинный поясничный доступ. При формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотомия.
Ассистирование при этих операциях типично. Трудности обусловлены характером патологического процесса в тканях, резко изменяющего их вид. Нередко в таких полостях, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном протяжении, как "бельевые веревки". Опасность кровотечения и образования кишечных и желудочных свищей при этих операциях весьма велика.
Частой формой парапанкреатита является абсцесс сальниковой сумки. Его вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную связку, которая оказывается утолщенной и стекловидно-отечной. Границы желудка и кишки, а также контуры сосудов в связке при таком абсцессе видны плохо, и главная задача ассистента - уберечь их от повреждения, тем более, что связка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. Ход в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. По вскрытии абсцесса узкий ход расширяют уже острым путем, и здесь ассистент, введя два пальца в образовавшееся отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироваться в сосудах связки и перевязать их на зажимах,
Дренажи, а иногда и тампоны после опорожнения абсцесса выводят из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. При необходимости бокового дренирования дренаж проводя! над селезеночным изгибом. Ассистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, используя длинные тупые подъемники.
Операции при кисте поджелудочной железы.В отличие от истинных (ретенционных) ложная киста поджелудочной железы, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представляет собой благоприятный исход переднего парапанкреатита (своего рода "несостоявшийся" абсцесс сальниковой сумки). При кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализация кисты и наложение цистогастро- или цисто-еюноанастомоза.
Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.
Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.
Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.
Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.
Наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. Такая операция целесообразна при нерезекта-бельной истинной кисте, так как избавляет больного от всех неприятностей марсуииализации.
Выбор участка пищеварительного тракта для образования соустья с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. При относительно небольших образованиях, не выходящих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. При значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную связку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. Для этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по Ру У-образную петлю.
Обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему.
При панкреатоцистогастростомии:
- помощь при рассечении желудочно-ободочной связки для доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;
- после того как хирург изберет место наложения соустья с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, выпячивая при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предстоящего вскрытия просвета кисты, подводит к желудку, обеспечивая этим формирование заднего ряда серо-серозных швов для анастомоза "бок в бок" (рис. 98);
98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.
- подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;
- опорожняет желудок при вскрытии его просвета;
- ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.
При панкреатоцистоеюностомии:
- совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;
- если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;
- при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;
- при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края "окна" к стенке кисты.
Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем:
- обеспечение широкого доступа к железе путем рассечения желудочно-ободочной связки вплоть до селезенки с перевязкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решения вопроса о резекции железы);
- обеспечение ревизии железы, для чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, являющийся снизу верхним листком корня mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;
- обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перевязки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перевязки селезеночной ножки;
- выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смещая вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечения и помогает ему в этом;
- после перевязки сосудов и разделения долек железы помогает хирургу выделить и перевязать проток поджелудочной железы, для чего смещает влево разделенную ткань железы вместе с периферическими культями сосудов. Иногда проток дренируют тонкой трубочкой. В таком случае ассистент разбортовывает тонкими инструментами центральный его отрезок и дает хирургу возможность ввести дренаж, после чего затягивает на протоке тонкую лигатуру;
- после отсечения препарата ассистент помогает хирургу сшить края культи железы, перитонизировать ее лоскутом из заднего листка брюшины, зашить брюшину над ложем удаленного хвоста железы, удерживает дренаж, помещаемый в сальниковую сумку, и дренаж протока до их фиксации к брюшной стенке и помогает сшить края желудочно-ободочной связки.
10.3. ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ
Глава 11. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
11.1. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССОВ МАТОЧНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО И МОЧЕПУЗЫРНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВ
Если при остром панкреатите производят инфильтрацию ложа поджелудочной железы раствором новокаина с ингибиторами протеолитических ферментов, то ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор места инъекций и удобство манипулирования, для чего он отводит окружающие органы и фиксирует иглу при смене шприца. Такими местами являются:
- наружная (правая) поверхность нисходящей порции двенадцатиперстной кишки; ассистент обнажает это место так же, как и для мобилизации кишки по Кохеру;
- нижний листок mesocolon латеральнее нижней брыжеечной вены, лежащей слева от flexurae duodenoejunalis. Для обнажения этого участка ассистент смещает поперечную ободочную кишку вверх, а начальную часть тощей кишки отводит вправо, тогда вена становится хорошо видимой.
Введение раствора в эти точки обеспечивает достаточное омывание ложа железы как слева, так и справа от фасции Трейтца.
При панкреатите, развившемся на фоне желчнокаменной болезни, как правило, имеет место желчная гипертензия и нередко обнаруживаются конкременты в общем желчном протоке. В таких случаях производят декомпрессию желчных путей наложением холецистостомы или холедохостомы и ассистент обеспечивает выполнение этих типичных операций, а если условия позволяют, то и удаление конкрементов из общего желчного протока. Декомпрессию производят в любом случае при признаках желчной гипертензии. При холецисто-панкреатите обычно удаляют желчный пузырь и дренируют проток. Ассистирование при этих операциях часто затруднено наличием отека и инфильтрата в области головки железы и окружающих ее тканей, включая печеночно-двенадцатиперстную связку. В таких случаях ассистент обеспечивает хирургу подход к шейке пузыря и к связке в основном за счет более энергичного оттеснения печени и ободочной кишки, так как нисходящая порция двенадцатиперстной кишки обычно оказывается фиксированной.
При наличии острого парапанкреатита может оказаться целесообразным дополнительное дренирование за-брюшинной клетчатки в области ее наибольшего поражения. Такими областями чаще всего являются: область головки железы (сюда подводят дренаж после осторожной мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру); область корня mesocolon (для подведения дренажа рассекают нижний листок брыжейки); область хвоста железы с переходом на левые paranephrium и paracolon, доступ к которым осуществляется путем мобилизации селезеночного изгиба ободочной и нисходящей кишки. Особенности ассистирования при этих манипуляциях обусловлены довольно плотной инфильтрацией тканей и измененным видом жировой клетчатки, подвергнувшейся воздействию панкреатических ферментов, при отсутствии очагов нагноения. Б этих тканях плохо различаются границы органов и сосуды, что требует от ассистента особой осторожности при работе с инструментами, при осушении тканей и разведении краев разрезов. Это ткани, утратившие эластичность.
При более поздних операциях в связи с секвестрацией железы в инфильтративно-некротической стадии (они нередко являются повторными операциями) задача ассистента сводится к обеспечению доступа в условиях выраженных воспалительных изменений тканей и органов и в помощи хирургу при удалении секвестров, часто имеющих сосудистую ножку, которую перевязывают. За исключением описанных трудностей техника ассистирования аналогична технике при травме железы.
При поздних операциях в случае парапанкреатита задача сводится к вскрытию и дренированию гнойных и гнойно-некротических полостей и удалению тканевых секвестров. При гнойниках, переходящих на задние paranephrium и paracolon, оказывается целесообразным внебрюшинный поясничный доступ. При формировании внутри плевральных абсцессов - тора-коцентез или торакотомия.
Ассистирование при этих операциях типично. Трудности обусловлены характером патологического процесса в тканях, резко изменяющего их вид. Нередко в таких полостях, которые бывают довольно большими, важные кровеносные сосуды провисают, обнаженные на значительном протяжении, как "бельевые веревки". Опасность кровотечения и образования кишечных и желудочных свищей при этих операциях весьма велика.
Частой формой парапанкреатита является абсцесс сальниковой сумки. Его вскрывают либо через листки малого сальника, либо (чаще) через желудочно-ободочную связку, которая оказывается утолщенной и стекловидно-отечной. Границы желудка и кишки, а также контуры сосудов в связке при таком абсцессе видны плохо, и главная задача ассистента - уберечь их от повреждения, тем более, что связка ригидна и не дает возможности развести в стороны желудок и кишку, отстранить сосуды. Ход в сальниковую сумку обычно проделывают тупо - сомкнутым инструментом и пальцем. По вскрытии абсцесса узкий ход расширяют уже острым путем, и здесь ассистент, введя два пальца в образовавшееся отверстие, отводит ими желудок от кишки и mesocolon и дает хирургу возможность ориентироваться в сосудах связки и перевязать их на зажимах,
Дренажи, а иногда и тампоны после опорожнения абсцесса выводят из сальниковой сумки наружу, сформировав окно, как и при остром панкреатите. При необходимости бокового дренирования дренаж проводя! над селезеночным изгибом. Ассистент должен обеспечить проведение этого дренажа на глаз, используя длинные тупые подъемники.
Операции при кисте поджелудочной железы.В отличие от истинных (ретенционных) ложная киста поджелудочной железы, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита и, по сути дела, представляет собой благоприятный исход переднего парапанкреатита (своего рода "несостоявшийся" абсцесс сальниковой сумки). При кистах поджелудочной железы распространены три вида операций - иссечение кисты, марсупиализация кисты и наложение цистогастро- или цисто-еюноанастомоза.
Иссечение кисты. При истинной кисте ее иссечение сопровождается большей или меньшей травмой ткани поджелудочной железы, даже если удается полностью вылущить ее оболочку.
Обязанности ассистента сходны с таковыми при удалении секвестров при травме железы. Главная его задача -обеспечить хирургу доступ к кисте и помочь при отделении стенок кисты от сращенных с ней органов и тканей.
Выделение ложной кисты оказывается весьма трудным, так как ее стенки составляют именно окружающие органы, а выделять и иссекать приходится так называемую внутреннюю оболочку псевдокисты, состоящую из грануляционной и фиброзной ткани и фибринозных наложений. Эта оболочка может быть достаточно толстой и плотной, но главная трудность заключается в том, что слоя, в котором можно отделить кисту от окружающих органов, фактически нет. Это ставит перед ассистентом задачу обеспечить хирургу отделение ложной оболочки кисты от серозной поверхности желудка, кишки, брыжейки и т. д. Такое отделение производится в основном острым путем, при этом стенка псевдокисты часто рвется и нужный слой приходится угадывать. Иссечение ложной кисты из окружающих тканей и отделение ее от самой ткани железы являются травматичными и не всегда удаются. Нередко приходится ограничиваться резекцией части ее стенки, а в образовавшееся широкое отверстие вводить тампоны; этого, как правило, оказывается достаточно. Задачи ассистента при этом определяются ходом операции. Главное, что должен делать ассистент при выделении стенки кисты,- постоянно осушать щель между кистой и прилежащими тканями. Для этого он использует аспиратор и маленькие тупферы.
Марсупиализация кисты является приемлемым методом хирургического лечения больших истинных и особенно ложных кист поджелудочной железы. Операция заключается в опорожнении кисты, удалении части ее передней стенки и вшивании ее краев в брюшную рану. Для подхода к такой кисте рассекают желудочно-ободочную связку, которую киста выпячивает кпереди. Это довольно легко сделать при истинной кисте и иногда довольно трудно при ложной, где связка сама является передней стенкой кисты. Задачи ассистента при доступе к кисте аналогичны его задачам при вскрытии абсцесса сальниковой сумки, а во время самой процедуры вшивания стенок в брюшную рану -такие же, как и во время вшивания краев отверстия в желуд очно-ободочной связке в рану при остром панкреатите. Перед этим ассистент эвакуирует содержимое кисты и помогает хирургу обследовать полость пальцем и на глаз, раскрыв ее зеркалами, чтобы не оставить невскрытыми встречающиеся дополнительные камеры.
Наложение панкреатоцистодигестивного анастомоза. Такая операция целесообразна при нерезекта-бельной истинной кисте, так как избавляет больного от всех неприятностей марсуииализации.
Выбор участка пищеварительного тракта для образования соустья с кистой зависит от ее локализации, формы и размеров. При относительно небольших образованиях, не выходящих за пределы сальниковой сумки, удобнее наложить анастомоз с желудком. При значительных размерах кисты, прощупываемой через желудочно-ободочную связку или через mesocolon, выгоднее анастомозировать ее с тонкой кишкой. Для этого используют длинную петлю тощей кишки с брауновским соустьем или односторонне выключенную по Ру У-образную петлю.
Обязанности ассистента при этих операциях сводятся к следующему.
При панкреатоцистогастростомии:
- помощь при рассечении желудочно-ободочной связки для доступа к кисте, при ее частичной мобилизации, ревизии и опорожнении путем пункции, которую лучше делать ближе к месту будущего анастомоза, как и при подготовке описанных выше операций;
- после того как хирург изберет место наложения соустья с задней стенкой желудка, ассистент берет рукой желудок за большую кривизну и отворачивает ее к мечевидному отростку, выпячивая при этом заднюю стенку в просвет сальниковой сумки ближе к кисте, а верхнюю стенку кисты таким же приемом, но с помощью инструмента, наложенного параллельно будущей линии шва на место предстоящего вскрытия просвета кисты, подводит к желудку, обеспечивая этим формирование заднего ряда серо-серозных швов для анастомоза "бок в бок" (рис. 98);
- подводит отграничивающие салфетки и после вскрытия просвета кисты, что делается путем отсечения части ее стенки с наложенным инструментом, обследует вместе с хирургом ее полость и помогает вскрыть дополнительные камеры;
- опорожняет желудок при вскрытии его просвета;
- ассистирует при формировании анастомоза и после удаления салфеток помогает хирургу зашить наглухо желудочно-ободочную связку.
При панкреатоцистоеюностомии:
- совместно с хирургом выбирает место проведения петли тощей кишки в сальниковую сумку -через связку или через mesocolon, а также вид петли, после чего помогает ему сформировать межкишечный анастомоз "конец в бок" либо "бок в бок"; при образовании У-об-разной петли ее конец не зашивают наглухо, а используют для прямого анастомоза с кистой; до этого либо на него накладывают жесткий зажим, либо (что лучше) его прошивают аппаратом УО или УКЛ, а при наложении анастомоза зашитый участок затем отсекают;
- если анастомоз накладывают впереди ободочной кишки, то ассистент помогает вскрыть желудочно-ободочную связку и далее действует так же, как и при панкреатоцистогастростомии, однако место пункции кисты избирают ближе к связке, а не к железе; обследование кисты через вскрытую связку производят нередко также и при сложившемся решении наложить позади-ободочное соустье, после чего связку зашивают;
- при наложении впередиободочного анастомоза ассистент протягивает стенку опорожненной кисты через отверстие в желудочно-ободочной связке и помогает сформировать соустье вне сальниковой сумки, после чего края разреза в связке подшивают к стенке кисты;
- при наложении позадиободочного анастомоза ассистент поступает в основном таким же образом; его дополнительной задачей является помощь хирургу при проделывании "окна" в mesocolon, через которое он и протягивает стенку кисты, помогает сформировать соустье вне полости сальниковой сумки и затем подшить края "окна" к стенке кисты.
Резекция хвоста поджелудочной железы. Показанием к операции являются различные доброкачественные, в том числе гормонально-активные, и злокачественные опухоли (одиночные метастазы или прорастающие из окружающих органов), а также травмы, некрозы ткани после панкреатита и склерозирующие процессы с камнями в протоке; удаление хвоста железы производится вместе с селезенкой. Задачи ассистента при этой операции состоят в следующем:
- обеспечение широкого доступа к железе путем рассечения желудочно-ободочной связки вплоть до селезенки с перевязкой ствола левой желудочно-сальниковой артерии (что следует делать только после решения вопроса о резекции железы);
- обеспечение ревизии железы, для чего вскрывают по ее верхнему и нижнему краю задний листок брюшины, являющийся снизу верхним листком корня mesocolon; при этом ассистент смещает mesocolon вниз;
- обеспечение мобилизации селезенки, в первую очередь за счет перевязки коротких артерий желудка; здесь ассистент поступает так же, как при спленэктомии до этапа перевязки селезеночной ножки;
- выделенный из своего ложа хвост железы вместе с ножкой селезенки и полностью мобилизованной селезенкой ассистент удерживает на весу, отвернув селезенку вправо и смещая вверх мешающую заднюю стенку желудка; так он дает хирургу возможность обработать сосуды и ткань железы по линии пересечения и помогает ему в этом;
- после перевязки сосудов и разделения долек железы помогает хирургу выделить и перевязать проток поджелудочной железы, для чего смещает влево разделенную ткань железы вместе с периферическими культями сосудов. Иногда проток дренируют тонкой трубочкой. В таком случае ассистент разбортовывает тонкими инструментами центральный его отрезок и дает хирургу возможность ввести дренаж, после чего затягивает на протоке тонкую лигатуру;
- после отсечения препарата ассистент помогает хирургу сшить края культи железы, перитонизировать ее лоскутом из заднего листка брюшины, зашить брюшину над ложем удаленного хвоста железы, удерживает дренаж, помещаемый в сальниковую сумку, и дренаж протока до их фиксации к брюшной стенке и помогает сшить края желудочно-ободочной связки.
10.3. ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ
Зашивание и мышечной, и сухожильной части диафрагмы осуществляют нерассасыьающимся материалом (шелк, капрон, лавсан и др.). Доступ к диафрагме и различным ее отделам, в зависимости от характера операции, может быть как чрезбрю-шинным, так и чресплевральным.
Достаточные удобства для последнего дает торакотомия в восьмом межреберье. При всех манипуляциях на диафрагме ассистент должен учитывать прилежание к ней перикарда и плевральных синусов и не давить зеркалом на диафрагму в области прилежащего сердца.
Повреждения диафрагмы.Доступ к правому куполу диафрагмы преимущественно чресплевральный, к левому - возможен и через брюшную полость. Для ревизии диафрагмы через брюшную полость ассистент поднимает зеркалом реберную дугу и смещает вниз справа печень, а слева желудок и селезенку. Для ревизии сухожильного центра рассекают треугольные связки печени. Показания к торакотомии определяются характером повреждения, и часто такое решение принимается до вскрытия брюшной полости.
При наложении швов на обнаруженные повреждения, чтобы не подшить подлежащие органы и ткани, ассистент захватывает края раны диафрагмы двумя пулевыми щипцами и подтягивает их в сторону хирурга, либо делает это с помощью нитей-держалок. Повреждения зашивают узловыми швами.
При зашивании повреждений диафрагмы через грудную полость ассистент обеспечивает хирургу свободу действий таким же образом, отстраняет вверх и медиально нижнюю долю легкого и при необходимости страхует с помощью какого-либо инструмента, введенного в рану диафрагмы, купол желудка, селезенку и ободочную кишку.
Диафрагмотомия.Наиболее частым показанием к диафрагмотомии при чресплевральном доступе являются необходимость ревизии и вмешательства на органах брюшной полости, расположенных в верхнем ее этаже, как при ранениях, так и при плановых операциях, особенно при раке кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а также при резекции правой доли печени.
Показания к диафрагмотомии через живот возникают реже. Обычно это сагиттальная диафрагмотомия (иногда с крурото-мией) для мобилизации пищевода при гастрэктомии, для дренирования нижних отделов заднего средостения либо для срочного доступа в полость перикарда. Диафрагмотомия как этап операции выполняется при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.
Задачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его обязанностями при наложении швов на диафрагму. Он так же подтягивает диафрагму двумя пулевыми щипцами или держалками, давая хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введя в него инструмент, оттесняет подлежащие органы. При вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверстия, щадя при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. Пересеченные сосуды прошивают по краю разреза. При большом разрезе на его края накладывают несколько держалок. Обязанности ассистента при этом сводятся к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.
Чрезбрюшинная срединная диафрагмотомия для доступа в полость перикарда производится для открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. При этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую для облегчения доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечения треугольной связки, натягивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. Массаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществляют поочередно.
После завершения операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. Задачи ассистента при этом также не требуют специальных пояснений.
Операции при грыжах диафрагмы.Сущность операции, как и при любой грыже, заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказывается пищеводное отверстие диафрагмы. В зависимости от характера грыжи и ее размеров операция производится из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.
Обязанности ассистента при чресплевральном доступе складываются из обеспечения хирургу подхода к мешку путем отстранения легкого, из обычных элементов ассистирования при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечения хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.
При трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. При этом он смещает вниз низведенные органы и удерживает их рукой до завершения закрытия грыжевых ворот.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса.Вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса через брюшную полость не требуют пояснений. Обязанности ассистента при вскрытии поддиафрагмального абсцесса через грудную стенку состоят в следующем:
- помощь хирургу при резекции ребра;
- при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстраняемого вверх края плеврального синуса;
- при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейся раны;
- приподнимание края непересеченного ребра при поисках абсцесса;
- аспирация содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.
Если подход к абсцессу осуществляется через облитериро-ванный плевральный синус (для чего при необходимости предварительно к нему подводят на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаются теми же, кроме отстранения края плевры. Если подход осуществляется через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрытия к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гноя. При этом он подтягивает диафрагму за держалки, перекидывая их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложения всех швов.
Достаточные удобства для последнего дает торакотомия в восьмом межреберье. При всех манипуляциях на диафрагме ассистент должен учитывать прилежание к ней перикарда и плевральных синусов и не давить зеркалом на диафрагму в области прилежащего сердца.
Повреждения диафрагмы.Доступ к правому куполу диафрагмы преимущественно чресплевральный, к левому - возможен и через брюшную полость. Для ревизии диафрагмы через брюшную полость ассистент поднимает зеркалом реберную дугу и смещает вниз справа печень, а слева желудок и селезенку. Для ревизии сухожильного центра рассекают треугольные связки печени. Показания к торакотомии определяются характером повреждения, и часто такое решение принимается до вскрытия брюшной полости.
При наложении швов на обнаруженные повреждения, чтобы не подшить подлежащие органы и ткани, ассистент захватывает края раны диафрагмы двумя пулевыми щипцами и подтягивает их в сторону хирурга, либо делает это с помощью нитей-держалок. Повреждения зашивают узловыми швами.
При зашивании повреждений диафрагмы через грудную полость ассистент обеспечивает хирургу свободу действий таким же образом, отстраняет вверх и медиально нижнюю долю легкого и при необходимости страхует с помощью какого-либо инструмента, введенного в рану диафрагмы, купол желудка, селезенку и ободочную кишку.
Диафрагмотомия.Наиболее частым показанием к диафрагмотомии при чресплевральном доступе являются необходимость ревизии и вмешательства на органах брюшной полости, расположенных в верхнем ее этаже, как при ранениях, так и при плановых операциях, особенно при раке кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода, а также при резекции правой доли печени.
Показания к диафрагмотомии через живот возникают реже. Обычно это сагиттальная диафрагмотомия (иногда с крурото-мией) для мобилизации пищевода при гастрэктомии, для дренирования нижних отделов заднего средостения либо для срочного доступа в полость перикарда. Диафрагмотомия как этап операции выполняется при устранении диафрагмальных грыж и при релаксации диафрагмы.
Задачи ассистента при диафрагмотомии сходны с его обязанностями при наложении швов на диафрагму. Он так же подтягивает диафрагму двумя пулевыми щипцами или держалками, давая хирургу возможность безопасно сделать между ними первый небольшой разрез, а затем, введя в него инструмент, оттесняет подлежащие органы. При вскрытии диафрагмы через грудную полость разрез обычно делают в радиальном направлении с центром от пищеводного отверстия, щадя при этом сосуды и ветви диафрагмального нерва. Пересеченные сосуды прошивают по краю разреза. При большом разрезе на его края накладывают несколько держалок. Обязанности ассистента при этом сводятся к разведению краев разреза и помощи хирургу при гемостазе.
Чрезбрюшинная срединная диафрагмотомия для доступа в полость перикарда производится для открытого массажа сердца при его остановке в процессе абдоминальной операции. При этом ассистент отводит вправо и вниз левую долю печени, которую для облегчения доступа лучше сразу мобилизовать путем рассечения треугольной связки, натягивает держалки, накладываемые хирургом, и дает ему возможность рассечь сухожильный центр диафрагмы сразу с перикардом так, чтобы туда можно было ввести кисть руки. Массаж сердца при необходимости хирург и ассистент осуществляют поочередно.
После завершения операции рану диафрагмы зашивают через все слои либо ушивают до выведенных через нее органов, либо выкраивают из нее лоскут, либо формируют дубликатуру, в зависимости от цели диафрагмотомии. Задачи ассистента при этом также не требуют специальных пояснений.
Операции при грыжах диафрагмы.Сущность операции, как и при любой грыже, заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, вправлении содержимого брюшной полости на место и в пластическом закрытии грыжевых ворот, которыми чаще всего оказывается пищеводное отверстие диафрагмы. В зависимости от характера грыжи и ее размеров операция производится из чрезбргошинного или чресплевраль-ного доступа.
Обязанности ассистента при чресплевральном доступе складываются из обеспечения хирургу подхода к мешку путем отстранения легкого, из обычных элементов ассистирования при вскрытии мешка и выделении его содержимого (как и при вентральных грыжах), из обеспечения хирургу доступа к грыжевым воротам и помощи ему при отделении мешка от тканей и органов грудной полости, из помощи при вправлении содержимого в живот и зашивании дефекта диафрагмы.
При трансабдоминальной операции по поводу диафрагмаль-ной грыжи ассистент помогает хирургу низвести содержимое грыжи в брюшную полость и зашить или ушить дефект диафрагмы. При этом он смещает вниз низведенные органы и удерживает их рукой до завершения закрытия грыжевых ворот.
Вскрытие поддиафрагмального абсцесса.Вскрытие и дренирование поддиафрагмального абсцесса через брюшную полость не требуют пояснений. Обязанности ассистента при вскрытии поддиафрагмального абсцесса через грудную стенку состоят в следующем:
- помощь хирургу при резекции ребра;
- при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстраняемого вверх края плеврального синуса;
- при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейся раны;
- приподнимание края непересеченного ребра при поисках абсцесса;
- аспирация содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.
Если подход к абсцессу осуществляется через облитериро-ванный плевральный синус (для чего при необходимости предварительно к нему подводят на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаются теми же, кроме отстранения края плевры. Если подход осуществляется через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрытия к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гноя. При этом он подтягивает диафрагму за держалки, перекидывая их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложения всех швов.
Глава 11. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА
В этой главе представлены некоторые, в основном неотложные, операции, выполняемые, как правило, гинекологами и урологами. Тем не менее они нередко по срочным показаниям выполняются хирургами, особенно в стационарах, не имеющих специализированных отделений. Необходимость выполнить такую операцию может возникнуть и непредвиденно - при лапаротомии, произведенной по поводу предполагавшегося хирургического заболевания. Достойно выступить в роли ассистента на такой операции - обязанность любого начинающего хирурга. Сюда же включены операции на прямой кишке, не представленные в гл. 8.
11.1. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССОВ МАТОЧНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО И МОЧЕПУЗЫРНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВ
Ограниченные абсцессы мочепузырно-прямо кишечного и маточно-прямокишечного пространства тазовой брюшины обычно являются осложнением перитонита или операций на органах малого таза.
Вскрытие и дренирование таких абсцессов производят через прямую кишку, а у женщин - и через задний свод влагалища. Если абсцесс возникает после операции Гартмана или экстирпации матки вблизи культи прямой кишки или влагалища, то такой "прикультевой" абсцесс вскрывают через просвет культи данного органа.
Ассистирование при этом заключается в следующем.
Вскрытие через прямую кишку. После растяжения сфинктера заднего прохода ассистент вводит в просвет кишки два зеркала и, располагая их в переднезаднем направлении, помещает конец переднего зеркала Вплотную к основанию нависающей передней стенки кишки, а конец заднего проводит как можно дальше за нависающую часть (рис. 99). После того как хирург введет марлевый тампон между нависанием и задним зеркалом в глубину просвета кишки, произведет пункцию нависания через переднюю стенку кишки (для чего ассистент должен хорошо развести зеркала, держа их параллельно) и получит гной, он вскрывает абсцесс скальпелем по игле. Ассистент осушает прямую кишку и затем удерживает дренаж, вводимый хирургом в полость абсцесса, до момента его фиксации на промежности. Иногда дренаж подшивают тонким кетгутом к краю входа в абсцесс.
99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.
При необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, проведя его несколько глубже, оттесняет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровня раны; затем, придерживая трубку, удаляет зеркала.
Некоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки прямой кишки пулевыми щипцами. Ассистент подтягивает эти щипцы, приближая стенку абсцесса к анальному отверстию.
Вскрытие через влагалище. Ассистент удерживает переднее и заднее зеркала, давая хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы Мюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подтягивая матку кпереди и ко входу во влагалище. Продвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им прямую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. После введения рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.
Вскрытие прикультевого абсцесса. Такой абсцесс обычно вскрывают, сняв швы с культи прямой кишки или влагалища, хотя, в принципе, возможен и другой доступ (через прямую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи прямой кишки), если он целесообразен.
При вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента является расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в прямую кишку. Хирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. При удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.
Вскрытие и дренирование таких абсцессов производят через прямую кишку, а у женщин - и через задний свод влагалища. Если абсцесс возникает после операции Гартмана или экстирпации матки вблизи культи прямой кишки или влагалища, то такой "прикультевой" абсцесс вскрывают через просвет культи данного органа.
Ассистирование при этом заключается в следующем.
Вскрытие через прямую кишку. После растяжения сфинктера заднего прохода ассистент вводит в просвет кишки два зеркала и, располагая их в переднезаднем направлении, помещает конец переднего зеркала Вплотную к основанию нависающей передней стенки кишки, а конец заднего проводит как можно дальше за нависающую часть (рис. 99). После того как хирург введет марлевый тампон между нависанием и задним зеркалом в глубину просвета кишки, произведет пункцию нависания через переднюю стенку кишки (для чего ассистент должен хорошо развести зеркала, держа их параллельно) и получит гной, он вскрывает абсцесс скальпелем по игле. Ассистент осушает прямую кишку и затем удерживает дренаж, вводимый хирургом в полость абсцесса, до момента его фиксации на промежности. Иногда дренаж подшивают тонким кетгутом к краю входа в абсцесс.
При необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, проведя его несколько глубже, оттесняет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровня раны; затем, придерживая трубку, удаляет зеркала.
Некоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки прямой кишки пулевыми щипцами. Ассистент подтягивает эти щипцы, приближая стенку абсцесса к анальному отверстию.
Вскрытие через влагалище. Ассистент удерживает переднее и заднее зеркала, давая хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы Мюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подтягивая матку кпереди и ко входу во влагалище. Продвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им прямую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. После введения рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.
Вскрытие прикультевого абсцесса. Такой абсцесс обычно вскрывают, сняв швы с культи прямой кишки или влагалища, хотя, в принципе, возможен и другой доступ (через прямую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи прямой кишки), если он целесообразен.
При вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента является расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в прямую кишку. Хирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. При удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.