Автор неизвестен. Домашний Доктор (справочник)

(легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости -- остит, откуда
процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может возникнуть
полиартрит токсикоаллергического характера.
Костно-суставный туберкулез наблюдается главным образом в детском и юношеском
возрасте и протекает в большинстве случаев какмопоартрит (поражение одного
сустава) или как изолированное поражение позвоночника. Чаще всего начинается в
костях с густо развитой сосудистой системой: это позвонки, кости запястья,
стоп, а также другие кости конечностей в их околосуставной части. Частота
поражения суставов имеет следующую последовательность: коленный,
тазобедренный, голеностопный, локтевой, плечевой, что обусловлено различной
степенью их нагрузки. Как правило наблюдается множественное поражение мелких
суставов и одиночное -- крупных.
Процесс развивается по фазам. 1 фаза: развитие первичного остита с последующим
творожистым распадом кости. 2 фаза: разрушение суставного хряща и вскрытие
туберкулезного очага в сустав с его обсеменением и накоплением в полости
обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с их
последующим распадом и образованием абсцесса. При прорыве гнойника через кожу
образуются свищи с гнойным отделяемым, в которых обнаруживаются микобактерии
туберкулеза. 3 фаза: постартритическая. Вследствие разрушения хряща и
суставных поверхностей происходит деформация сустава и его анкилоз
(обездвиженность). При поражении позвоночника из-за творожистого распада
костного очага наступает клиновидная деформация позвонков и развитие горба.
Одновременно образуются натечные абсцессы.
Ранняя диагностика туберкулеза костей и суставов затруднена, так как больной
обращается к врачу только при резком нарушении функций пораженного органа.
Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: быстрая
утомляемость, вялость, потливость, снижение аппетита, постепенное похудание,
периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной
(37,337,5ЬС). Ранние признаки костно-суставного туберкулеза -- это боли,
ограничение подвижности, атрофия и напряжение мышц около зоны поражения. К
более поздним симптомам относится образование свищей, из которых выделяется
жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. При исследовании
этих выделений находят микобактерии туберкулеза, меняется соответственно
картина крови, характерны также рентгенологические данные.
Половых органов туберкулез. Заболевание распространяется по кровеносным путям
из первичного очага (легкие, лимфатические узлы).
Женские половые органы. Наиболее часто поражаются трубы, реже эндометрий
(внутренняя часть матки) и яичники, крайне редко -- шейка матки, влагалище,
вульва.
Симптомы и течение. Туберкулез нередко маскируется и его принимают за
проявление воспаления придатков матки, обусловленное гноеродными микробами.
Как правило в той или иной степени возникают симптомы общего порядка --
недомогание, утомляемость, снижение аппетита, потливость, субфебрильная
температура. Боли носят неопределенный характер, обычно локализуются внизу
живота. Менструальная функция нарушена.
Распознавание. Представляет большие трудности: нерезко выраженные симптомы
туберкулезной интоксикации обычно ускользают от внимания врача, признаки
поражения придатков матки не отличаются от таковых у больных адиекситом.
Туберкулезный процесс придатков матки может вызвать воспаление брюшины --
перитонит. Острое течение его встречается крайне редко, чаще наблюдается
выпотной, клиническая картина которого скудна. Анализ крови практически всегда
без отклонений от нормы. Иногда таких больных оперируют по поводу
"хронического аппендицита". Излечивается туберкулезный перитонит при
длительной комбинированной противотуберкулезной терапии.
Мужские половые органы. Туберкулез может вызвать поражение любого органа, но
чаще -- яичка, предстательной железы и семенных пузырьков.
Симптомы и течение. Боли локализуются в зависимости от поражения -- в области
яичника или внизу живота, может быть затруднено мочеиспускание. Общие признаки
интоксикации организма: утомляемость, потливость, субфебрильная температура.
Заболевание может привести к нарушению половой функции.
Почек и мочевыводящих путен туберкулез. Протекает по типу других
воспалительных заболеваний этой системы. Диагноз ставится на основании наличия
первичного туберкулезного очага и обнаруживания микобактерии в моче.
Симптомы и течение. Возникает слабость, головная боль и боль в пояснице,
повышается температура, может иметь место макрогематурия (моча цвета мясных
помоев), что является иногда первым симптомом болезни, и протеинурия (белок в
моче). Типичны бледность и одутловатость лица и век, которые придают лицу
характерный облик. Отеки могут быть на нижних конечностях, пояснице, реже --
на верхних конечностях. Иногда появляется жидкость в брюшной полости и в
плевральной. Консистенция отеков чаще всего плотная. Повышается артериальное
давление до умеренных цифр. Головные боли не постоянные, но иногда очень
интенсивные, сопровождаются головокружением и тошнотой. Замедляются сердечные
сокращения. Бывает, что при туберкулезе почек поражается сердечная мышца и в
связи с недостаточностью кровообращения может быть т.н. застойная печень.
Количество выделяемой мочи понижается в соответствии с выраженностью отека. В
дальнейшем объем мочи начинает увеличиваться и становится больше нормы.
Иногда осложнением острого гломерулонефрита, возникающего при туберкулезе
почки, является расстройство мозгового кровообращения с повышением
проницаемости сосудов мозга и резким подъемом давления в спинномозговой
жидкости, т.н. почечная эклампсия. Предвестники -- сильные головные боли с
тошнотой, головокружением, общей слабостью. Приступы начинаются внезапно,
больной сразу теряет сознание, иногда вскрикивает, прикусывает язык,
появляется хрипящее дыхание, пена у рта. Судороги охватывают крупные мышечные
группы всего тела. Зрачки несколько расширены, на свет не реагируют. Пульс
замедлен до 50-60 ударов в минуту. Выражена артериальная гипертония. Судороги
продолжаются от нескольких минут до получаса. Количество припадков может быть
до 3-4, между ними больной находится в бессознательном состоянии (коматозном).
Длительность эклампсии не болеедвух суток, сознание возращается постепенно.
Исход ее обычно благоприятен, но иногда во время приступа больной умирает
из-за поражения жизненно важных центров. Так как туберкулез обычно поражает
одну почку, эклампсия встречается очень редко.
Туберкулезный процесс почек может распространиться на все мочевыводящие пути
(мочеточник, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), вызывая симптомы,
характерные для их поражения как и при любом воспалительном процессе.

Раздел 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Основной метод лечения -- это химиотерапия. Современные противотуберкулезные
препараты успешно действуют как при начальных, так и при распространенных
формах туберкулеза, обеспечивая стойкое излечение подавляющего большинства
больных.
С учетом эффективности все антибактериальные средства разделены на три группы.
К первой группе относятся наиболее эффективные: изониазид и рифампицин, вторую
группу составляют препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин,
протионамид, пиразинамид, циклосерин, канамицин, виомицин. В третью группу
включены ПАСК и тибон -- препараты умеренной эффективности. Лечение должно
быть комплексным, длительным, непрерывным, этапным. Комплексное лечение
предусматривает одновременное назначение от двух до четырех химиопрепаратов
для воздействия на бактерии с различной чувствительностью к медикаментам и для
предупреждения лекарственной устойчивости у микобактерий.
Длительность основного курса лечения впервые выявленных составляет 9-12
месяцев (в ранних стадиях туберкулеза может быть сокращен до 6-9 месяцев).
Непрерывность приема химиопрепаратов на протяжении основного курса лечения
необходима для подавления способности микобактерий к размножению. Основной
курс химиотерапии можно разделить на два этапа: интенсивное лечение в условиях
стационара с целью быстрой ликвидации острых проявлений заболеваний и
проведение лечения в санатории, затем амбулаторно. Для каждого больного в
зависимости от клинического проявления и распространенности процесса
подбирается соответствующая схема лечения. Она может быть изменена, если
обнаруживается лекарственная устойчивость у микобактерий к тому или иному
препарату или не устраняются побочные реакции организма.
Кроме того, для ускорения обратного развития воспаления, т.е. его подавления,
в комплекс лечения включают средства, стимулирующие иммунитет (левамизол,
этимизол, метилурацил и др.); предупреждающие развитие соединительной ткани,
т.е. склерозирование в области процесса (пирогенал, лидаза, преднизолон,
туберкулин), увеличивающие сопротивляемость ткани к поражению, т.н.
антиоксиданты (токоферол, тиосульфат натрия). Широко применяются в лечении
туберкулеза также противоаллергические препараты, витамины и другие
симптоматические средства: жаропонижающие, отхаркивающие, средства для
улучшения функций сердечно-сосудистой системы, кровоостанавливающие средства и
другие, кислородная терапия.
При выпотном плеврите, если замедлены темпы рассасывания, показано удаление
жидкости. При гнойном туберкулезном плеврите систематическое удаление гноя из
плевральной полости с одновременным ее промыванием и введением лекарственных
средств.
Промежуточное место между терапевтическими и хирургическими методами лечения
занимает так называемая коллапсотерапия: введение воздуха в плевральную
полость (искусственный пневмоторакс) и в брюшную полость (пневмоперитонеум).
Коллапсотерапия применяется для лечения больных с выраженными ипфильтративными
изменениями в легких и полостях распада, при легочном кровохаркапьи и
кровотечении, при лекарственной устойчивости микобактерий.
Хирургические методы лечения туберкулеза применяются ограниченно, что
объясняется невозможностью оперативно удалить все очаги. Хирургическое
вмешательство обычно при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, реже -- при
туберкулеме. У детей производится удаление изолированных и множественных
казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов. Для лечения больных
с внелегочными локализациями туберкулеза делают экономную резекцию пораженного
органа, удаляют каверны и секвестры (омертвевшие ткани кости). Осуществляют
также костно-пластические операции.
Профилактика. Первая задача -- ограждение здоровых от проникновения инфекции.
Мокроту нужно аккуратно собирать в специальные плевательницы и
дезинфицировать. Дезинфицирующими растворами также замачивают белье, которым
пользовался больной. Плевательницы можно кипятить вместе с мокротой. Больного,
выделяющего палочки, необходимо отделить от здоровых (отдельная комната,
кровать за ширмой, своя посуда, полотенце, носовые платки и пр.).
Больной должен полоскать рот, часто мыть руки, пользоваться плевательницами
для мокроты. В пыли могут находиться туберкулезные палочки. Солнечные лучи
убивают их, поэтому свет, свежий воздух и чистота являются необходимыми
мероприятиями против туберкулезной инфекции.
Большую профилактическую работу выполняют туберкулезные диспансеры, которые
следят за бытовыми условиями больного и ведут среди населения
санитарнопросветительную работу.
Здоровый, крепкий организм менее подвержен заболеванию, поэтому закаливание
тела, занятия физкультурой, холодные обтирания, здоровый образ жизни
предохраняют от заболевания туберкулезом.
Вакцинация и ревакцинация проводится всем детям из группы повышенного риска:
находящимся в контакте с больными активным туберкулезом и проживающих в
сельской местности, неблагополучной по туберкулезу крупного рогатого скота.

* Глава IV. ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Хирургия занимается заболеваниями, для лечения которых применяется, в
основном, метод механического воздействия на ткани, нередко сопровождающийся
их разъединением для обнаружения патологического очага и его ликвидации.
Совершенствуясь, хирургическая практика использует достижения медицинской
пауки в анатомии и физиологии, патологии, фармакологии и микробиологии.
Диапазон хирургического метода в пастоящее время очень широк, по существу он
применяется при заболеваниях всех органов и тканей организма: головного и
спинного мозга, сердца, легких, пищевода, почек, мышц, костного скелета и тд.
Современная операция -- очень сложный акт, во время которого изучаются
физиологические функции больного организма. При обнаруженных нарушениях
применяют самые различные механические, физические, химические и биологические
меры к их восстановлению. Название "хирургия", которое в буквальном переводе
означает "рукодействие", "мастерство", "ремесло", уже не отвечает полностью ее
современному содержанию.
Успехи техники и биологических наук создали условия для превращения хирургии,
наряду с терапией, в основную -- очень большую и сложную медицинскую
специальность, потребность в которой велика. Организованы экстренные службы --
станции скорой помощи, травматологические пункты и институты травматологии,
введены круглосуточные дежурства в соответствующих отделениях больниц. Все это
обеспечивает раннюю диагностику, своевременную транспортировку заболевшего в
лечебное учреждение и оказание ему необходимой хирургической помощи в срок.
Антисептика и асептика. До введения методов асептики и антисептики
послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных,
гнилостных и гангренозных процессов. Открытая ц 1863 г. Луи Пастером природа
гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической
хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также
являются микроорганизмы.
Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение
микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.
Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.
При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного
содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада
тканей. Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины,
стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются
при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия,
20-40% раствор сахара и др.).
Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к
высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных условий для
развития микробов. К физической антисептике относится также использование
ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.
Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и
нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для
микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической
обработки рапы, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики
развития раневой инфекции.
Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или
бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства),
оказывающие губительное воздействие на микрофлоРУ.
Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов и методик,
действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее
токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека.
Так, преимущественно на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики --
вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2)
бактериофаги;
3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная,
противодифтерийная и др.).
Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая
защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы,
введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила и др.
Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособныеткани,
способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных
веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая
их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к
антибиотикам.
Асептика. Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания
микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех окружающих
человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом
внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа
требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все,
что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е.
стерилыю.
Анестезиология -- наука обезболивания.
Возможность с помощью лекарственных средств безболезненно произвести операцию
позволяет уменьшить осложнения при хирургическом лечении и значительно
расширить их диапазон. Болевые раздражения изменяют и перестраивают все
физиологические процессы в организме. Его реакция на боль проявляется
нарушениями кровообращения, обмена веществ, дыхания и т.д, особенно резко
выраженными при операциях на таких органах как сердце, легкие и др. и у
больных, ослабленных основным заболеванием и возрастными изменениями.
Обезболивание предусматривает нетолько купирование боли. Задача
врача-анестезиолога -- управление жизненно важными функциями организма,
выявление причин их нарушения у оперируемого больного, своевременное
предупреждение и устранение перед, во время и после операции. Анестезия --
потеря чувствительности возникает вследствие временного поражения
чувствительных нервов.
Достигается воздействием анестезирующего вещества на головной мозг -- общее
обезболивание (наркоз) или на спинной мозг (спинномозговая анестезия), на
нервные окончания и стволы в месте операции (местное обезболивание),
существуют и другие виды анестезии.
Патологические процессы, лежащие в основе хирургических болезней. Хотя
хирургических заболеваний много тысяч, но в основе их лежит всего несколько
видов патологических процессов:
1. Хирургическая инфекция -- внедрение в организм человека микробов и развитие
в результате воспалительных явлений. Диапазон заболеваний очень велик -- от
простого кожного гнойничка до такого тяжкого страдания как разлитой гнойный
перитонит или общая гнойная инфекция -- сепсис.
2. Травма -- это самые разнообразные открытые и закрытые повреждения: ушибы,
сотрясения, растяжения, сдавления, переломы, вывихи, электроповреждения, раны,
ожоги, отморожения, разрывы внутренних органов и тд.
3. Опухолевыйрост тканей является основополагающим в возникновении
разнообразных новообразований, поражающих отдельные органы и ткани.
4. Нарушения кровообращения и связанные сними гангрены, язвы, свищи и т.д.
5. Аномалии развития, лежащие в основе многих болезней.
6. Паразитарные заболевания, нуждающиеся в хирургическом лечении (эхинококкоз,
аскаридоз и др.).
Хирургические операции: механическое воздействие на ткани и органы,
производимое для излечения болезни, облегчения страданий или с целью
диагностики.
Операции делятся на кровавые, при которых нарушается целость кожи или
слизистых оболочек, и бескровные (например, выправление вывиха). Различают
лечебные и диагностические операции. Лечебные применяются наиболее часто и
носят различный характер в зависимости от задач, которые ставит перед собой
хирург.
Среди них выделяют радикальные, с помощью которых удаляют патологический очаг
или орган (например, аппендэктомия или холецистэктомия), операции,
производимые с целью улучшения функции органа, восстановления нормальных
анатомических соотношений (например, грыжесечение) и паллиативные операции,
имеющие задачей облегчить страдания больного в случаях, когда излечение
невозможно (например, гастростомия при запущенном раке пищевода). К
диагностическим относятся биопсия, проколы плевры, суставов, вдувание воздуха
в плевру, почечные лоханки и др., а также лапаротомия, торакотомия и др.
По временной необходимости различают экстренные, срочные и несрочные
(плановые) операции. Экстренные нужно делать немедленно: задержка на несколько
часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз.
Таковы операции при кровотечении, асфиксии, острых хирургических заболеваниях
(особенно при перфорации половых органов) и др.
Срочными считаются операции, которые нельзя отложить на длительный срок в
связи с неуклонным развитием болезни. Так, нельзя надолго задерживать операции
при злокачественных опухолях, ибо продолжающийся рост может привести к
образованию метастазов. В этих случаях допустима остсрочка только на время,
нужное для уточнения диагноза и подготовки больного.
Несрочные операции (например, косметические) могут быть произведены в любое
время без ущерба для здоровья больного.
Предоперационный и послеоперационный периоды.
Предоперационный период начинается с момента поступления больного в
хирургическое отделение. Он делится на диагностический, когда уточняется
диагноз, определяется состояние органов и систем, ставятся показания к
хирургическому вмешательству, и период предоперационной подготовки. По времени
может быть различной длительности, что зависит от степени срочности и тяжести
предстоящей операции. Предусмотрена частная предоперационная подготовка,
учитывающая особенность конкретного заболевания (например, промывание желудка
при стенозе его выхода, назначение соляной кислоты при ахилии, полное очищение
кишечника и назначение колимицина внутрь перед операцией на толстой кишке,
стремление ликвидировать перифокальное воспаление при хронических нагноениях
легких и др.), и общая подготовка для всех больных, которым предстоит операция
(хороший сон накануне операции, гигиеническая ванна, широкое бритье
операционного поля, ограничения в приеме пищи в день операции, профилактика
витаминной недостаточности и др.).
При полном амбулаторном обследовании и необходимых анализах клиническое
наблюдение за больным, готовящемся к наиболее распространенной операции, не
следует затягивать более, чем на 2-3 дня. Плановые операции не следует
назначать в период менструаций, так как в эти дни наблюдается повышенная
кровоточивость и снижение реактивности организма.
Послеоперационный период начинается с момента окончания операции до
восстановления трудоспособности больного. Его делят на три фазы: первая --
ранняя, длительность 3-5 дней, вторая -- 2-3 недели, до выписки больного из
стационара, третья -- отдаленная, до восстановления трудоспособности.
Выделяют нормальное течение периода после операции, когда нет тяжелых
нарушений функций органов и систем, и осложненное (гиперергическое), когда
реакция организма на хирургическую травму крайне отрицательная и развиваются
всевозможные послеоперационные осложнения. Даже при нормальном течении этого
периода всегда имеются нарушения функций почти всех органов и систем, а при
осложненном они резко выражены.
Уход за хирургическими больными.
Особенности ухода за больными хирургического профиля определяются прежде всего
тем, что функции органов и систем этих больных претерпевают изменения изза
заболевания (патологического очага), обезболивания и операции.
Послеоперационные раны являются входными воротами, через которые в организм
могут проникать гноеродные микроорганизмы. Поэтому внимание должно быть
направлено прежде всего на предупреждение развития инфекции и ускорение
процессов регенерации. Важно наблюдать за состоянием повязки (наклейки), не
давать ей соскальзывать и обнажать послеоперационный шов.
Если по тем или иным причинам повязка обильно промокла кровью, или другим
отделяемым из раны, необходимо сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку.
Разрешается работать только стерильными инструментами, использовать только
стерильный перевязочный материал. Если поставлены дренажные трубки, необходимо
следить за характером и количеством отделяемого по ним, герметичности
дренажной системы и др.
Всегда надо иметь в виду возможность внезапного кровотечения из
послеоперационной раны. Оно бывает в ранние сроки после операции обычно при
соскальзывании лигатуры, наложенной на сосуд, или отторжении тромба с сосуда,
не подвергающегося перевязке (лигированию). При инфицировании
послеоперационной раны кровотечение обуславливается гнойным расплавлением
крупных сосудов. Если рана зашита наглухо, то изливающаяся из сосуда кровь
скапливается в тканях, образуется припухлость, область разреза увеличивается в
объеме, деформируется, кожа может изменить окраску и т.д. Ухаживающий персонал
обязан первым заметить начинающееся нагноение раны. Больной в таких случаях
обычно жалуется на появление пульсирующей боли в ране. Отмечается повышение
температуры тела, в области раны появляется припухлость, покраснение кожных
покровов и др.
Нервно-психическая сфера хирургических больных несомненно травмируется. Как и
само заболевание, нередко тяжелое, так и предстоящий наркоз и операция,
связаны с боязнью последствий и страхом неблагополучного исхода. Все это
сопровождается длительным, значительным перенапряжением внутренних сил. Нет
людей, которые спокойно относятся к необходимости подвергнуться операции: