Автор неизвестен. Домашний Доктор (справочник)

выраженными клиническими признаками) и хроническими (развиваются постепенно,
признаки вначале могут быть выражены минимально).
Эти частые заболевания крови обсловлены анатомо-физиологическими особенностями
детского организма (незрелость органов кроветворения, высокая их
чувствительность к воздействиям неблагоприятных факторов окружающей среды).
Анемии, обусловленные дефицитом различных веществ (железодефицитные,
фолиеводефицитные, белководефицитные) возникают вследствие недостаточного
поступления в организм веществ, необходимых для образования гемоглобина. Они
нередки на первом году жизни, отмечаются при заболеваниях, сопровождающихся
нарушением всасывания в кишечнике, при частых инфекциях и у недоношенных.
Наиболее распространены в этой группе алиментарные анемии (т.е. вызванные
неполноценным или однообразным питанием).
Железодефицитные анемии -- бывают при недостатке в организме элемента железа.
Проявления зависят от степени тяжести заболевания. При легкой -- снижается
аппетит, ребенок вялый, кожа бледная, иногда наблюдается небольшое увеличение
печени и селезенки, в крови -- уменьшение содержания гемоглобина до 80 граммов
на 1 литр, числа эритроцитов до 3,5 млн (в норме содержание гемоглобина от 170
г/л у новорожденных до 146 г/л у 14-15 летних, эритроцитов -- соответственно
от 5,3 млн до 5,0 млн). При заболевании средней тяжести заметно падает аппетит
и активность ребенка, он вялый, плаксивый, кожа бледная и сухая, появляется
шум в сердце, учащается ритм его сокращений, увеличиваются печень и селезенка,
волосы становятся тонкими и ломкими. Содержание гемоглобина в крови снижается
до 66 г/л, эритроцитов -- до 2,8 млн. При заболевании тяжелой степени ребенок
отстает в физическом развитии, аппетит отсутствует, двигательная подвижность
значительно снижена, частые запоры, выраженные сухость и бледность кожи,
истонченные ногти и волосы легко ломаются. На лице и ногах отеки, печень и
селезенка сильно увеличены, пульс резко учащен, имеются шумы в сердце, сосочки
языка сглажены ("лакированный" язык). Количество гемоглобина снижается до 35
г/л, эритроцитов -- до 1,4 млн. Железодефицитные анемии нередко развиваются у
недоношенных детей на 5-6 мес. жизни, когда запасы железа, полученные от
матери, истощаются.
Витаминодефицитные анемии -- обусловлены недостаточностью содержания витамина
B12 и фолиевой кислоты, как врожденной, так и приобретенной после заболеваний
желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина: одышка, общая слабость, сердцебиение, жгучие боли в
языке, поносы, нарушения походки, осязания (парестезии), при которых
чувствительность снижена или повышена. Появляются сердечные шумы, сглаженность
и покраснение сосочков языка, искажаются некоторые рефлексы. Возможно
повышение температуры, иногда возникают психические расстройства. Печень и
селезенка могут быть увеличены. Заболевание носит хронический характер и
протекает с обострениями.
Приобретенные гипопластические анемии -- возникают при угнетении кроветворной
функции костного мозга.
Причины их -- влияния на кроветворение ряда лекарственных веществ,
ионизирующего излучения, нарушения иммунной системы, функции эндокринных
желез, длительного инфекционного процесса. Характерными признаками являются
бледность кожи, кровоточивость, носовые, маточные и другие кровотечения. Часто
наблюдаются инфекционные осложнения -- пневмония, воспаление среднего уха
(отит), почечной лоханки (пиелит), воспалительные изменения слизистой оболочки
рта, прямой кишки.
Селезенка и лимфоузлы не увеличены.
Иногда наблюдается небольшое увеличение печени.
Лечение. Переливание эритроцитной массы, гормональная терапия (гидрокортизон
или преднизолон, ретаболил, введение антилимфоцитарного глобулина). Удаление
селезенки или эмболизация (блокирование кровеносных сосудов части или целой
селезенки с оставлением на месте этого органа), иногда пересадка костного
мозга. При кровотечениях -- кровоостанавливающие средства 1 (тромбоцитная
масса, аминокапроновая кислота и др.).
Профилактика -- контроль за состоянием крови при длительном лечении
веществами, вызывающими угнетение кроветворения.
Врожденные формы анемии. Среди них наибольшее значение имеют анемия Фанкони,
семейная гипопластическая Эстрена-Дамешека, парциальная гипопластическая
Джозефса-Даймонда-Блекфена. Анемия Фанкони проявляется обычно в течение первых
лет жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Дети отстают в физическом и
умственном развитии. Отмечаются пороки развития глаз, почек, неба, кистей рук,
микроцефалия (уменьшение размеров головы и за счет этого недоразвитие
головного мозга), повышение содержания пигмента в коже и, вследствие этого, ее
потемнение. В возрасте 5 лет и старше обычно появляется недостаточное
образование эритроцитов и тромбоцитов (панцитопения), при которой появляется
кровоточивость, увеличение печени без увеличения селезенки и лимфоузлов,
воспалительные изменения многих органов и тканей. При анемии Эстрена-Дамешека
наблюдаются аналогичные изменения в крови, но пороки развития отсутствуют.
Анемия Джозефса-Даймонда-Блекфена проявляется на первом году жизни, часто
протекает доброкачественно. Болезнь развивается постепенно -- появляется
бледность кожи и слизистых оболочек, вялость, ухудшается аппетит; в крови
снижено содержание гемоглобина и эритроцитов.
Лечение: переливание эритроцитной массы, удаление селезенки или эмболизация
(см. выше), кровоостанавливающие средства при кровоточивости.
Гемолитические анемии развиваются из-за усиленного распада эритроцитов,
вследствие гемолитической болезни новорожденных (см. выше), в конечной стадии
почечной недостаточности с повышением содержания мочевины в крови (уремии),
при дефиците витамина Е. Могут быть и наследственными (дефект строения
эритроцитов и гемоглобина). Лечение: то же.
Тяжелое осложнение -- анемическая кома. Симптомы и течение. Перед потерей
сознания ребенка знобит, иногда повышается температура тела, дыхание
становится поверхностным и учащенным, так как легкие плохо расправляются и в
кровь поступает недостаточное количество кислорода. В этот момент частота
пульса возрастает, артериальное давление снижается, содержание гемоглобина в
крови резко падает. Кожа бледнеет, приобретая желтушный оттенок. Возможно
развитие судорог, т.н. менингеальных симптомов: головная боль, рвота,
повышение чувствительности, невозможность согнуть голову вперед (ригидность
затылочных мышц). Возникают различные патологические рефлексы -- при пассивном
сгибании вперед головы больного, лежащего на спине, происходит сгибание ног в
тазобедренных и коленных суставах; при сгибании в тазобедренном суставе одной
ноги и разгибании ее в коленном суставе непроизвольно сгибается и другая нога.
В крови уменьшается количество нормальных эритроцитов (эритроциты недостаточно
насыщены кислородом, имеют большие размеры).
Лечение. Введение витамина B12 внутримышечно, фолиевой кислоты внутрь --
только после установления диагноза и причин, вызвавших заболевание. Следует
нормализовать питание, устранить причину заболевания.
Анорексня. Отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в
питании, обусловленное нарушениями деятельности пищевого центра. Встречается
при чрезмерном эмоциональном возбуждении, психических заболеваниях,
расстройствах эндокринной системы, интоксикациях (отравлениях, вызванных
действием на организм токсических веществ, попавших в него извне или
образовавшихся в самом организме), нарушениях обмена веществ, заболевании
органов пищеварения (острый гастрит, гастродуоденит и др.), нерегулярном
однообразном питании, плохих вкусовых качествах пищи, неблагоприятной
обстановке для ее приема, употреблении лекарственных препаратов неприятного
вкуса, подавляющих функцию желудочно-кишечного тракта или действующих на
центральную нервную систему, а также как результат невротической реакции на
различные негативные влияния. При длительной анорексии снижается
сопротивляемость организма и повышается восприимчивость его к различным
заболеваниям. У детей раннего возраста анорексия развивается чаще при
насильственном кормлении, нарушении правил прикорма.
Лечение. Выявление и устранение основной причины анорексии, организация режима
питания, введение в рацион разнообразных блюд, у детей грудного возраста --
нормализация прикармливания. Назначают препараты, возбуждающие аппетит (т.н.
аппетитный чай, витамин B12, церукал). При тяжелых истощениях показаны
поливитамины, гормоны (ретаболил); при неврозах -- психотерапия, назначение
психофармакологических средств. В особых случаях применяют искусственное
питание с введением питательных растворов в вену.
Нервно-психическая анорсксия занимает особое место. Это патологическое
состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания.
Возникает у подростков 15 лет и старше, чаще у девушек. Появляется навязчивое
представление об избыточной полноте и необходимости похудеть. Прибегают к
ограничениям в пище, вызыванию рвоты после еды, применению слабительных.
Вначале аппетит не нарушается, временами возникает чувство голода, и в связи с
этим периодическое переедание. Быстро падает вес, появляются психические
расстройства; колебания настроения от "плохого к хорошему", навязчивое
стремление рассматривать себя в зеркало и т.д. Лечение: психотерапия (см. гл.
XIII, Психические болезни).
Бронхиальная астма. Хроническое заболевание, основным проявлением которого
являются приступы удушья, обусловленные нарушением проходимости бронхов из-за
их спазма, отека слизистой оболочки и повышенного образования слизи.
Причин возникновения бронхиальной астмы много. Имеется четкая наследственная
предрасположенность; заболевание может возникнуть и в том случае, если человек
страдает каким-либо аллергическим заболеванием, особенно если при этом
нарушается проходимость дыхательных путей; развитию болезни способствуют
нарушения гормонального баланса, которые могут возникать при длительном
лечении гормонами.
Нервно-психические травмы также могут обусловить возникновение астмы. При
длительном применении аспирина, анальгина, амидопирина и других лекарств этой
группы может развиваться т.н. "аспириновая" астма.
Симптолш и течение. Первые приступы у детей появляются обычно в возрасте 2-5
лет. Их непосредственными причинами наиболее часто бывают контакт с
аллергеном, острые заболевания органов дыхания, ангина, физические и
психические травмы, в отдельных случаях -- профилактические прививки и
введение гамма-глобулина. У детей, особенно раннего возраста, основное
значение имеет отек слизистой оболочки бронхов и повышенная секреция
бронхиальных желез, что обусловливает особенности течения болезни.
Приступу удушья обычно предшествуют симптомы-предвестники: дети становятся
вялыми, или, наоборот, возбужденными, раздражительными, капризными,
отказываются от еды, кожа бледнеет, глаза приобретают блеск, зрачки
расширяются, в горле першит, появляется чиханье, выделения из носа водянистого
характера, покашливание, хрипы (сухие), но дыхание при этом остается
свободным, не затрудненным. Это состояние продолжается от 10-30 мин до
нескольких часов или даже 1-2 суток. Бывает, что оно проходит (симптомы
сглаживаются), но ча1 ще перерастает в пароксизм удушья. Дети становятся
беспокойными, дыхание учащается, затруднено, преимущественно выдох.
Выражено втяжение при вдохе уступчивых мест грудной клетки (между ребрами).
Может повышаться температура тела. Выслушиваются множественные хрипы.
У детей старшего возраста несколько иная картина. Отек слизистой бронхов и
повышенная секреция бронхиальных желез менее выражены вследствие особенностей
дыхательных путей, и поэтому выход из тяжелого болезненного состояния
происходит быстрее, чем у детей младшего возраста.
Во время приступа ребенок отказывается от еды и питья, сильно худеет, потеет,
появляются круги под глазами. Постепенно дыхание становится более свободным,
при кашле выделяется густая, вязкая, беловатого цвета мокрота. Улучшается
также состояние, но больной в течение нескольких дней остается вялым, жалуется
на общую слабость, головную боль, кашель с трудноотделяемой мокротой.
Астматический статус. Называется состояние, при котором удушье не исчезает
после проведенного лечения. Может протекать в двух вариантах в зависимости от
причин, его вызвавших. Один возникает после приема антибиотиков,
сульфаниламидов, ферментов, аспирина и других медикаментов, развивается
быстро, иногда молниеносно, тяжесть удушья быстро нарастает. Другую форму
вызывает неправильное лечение или назначение более высокой, чем следует, дозы
лекарств. При ней тяжесть состояния нарастает постепенно. Во время
астматического статуса наблюдаются нарушения дыхания, сердечной деятельности,
в последующем разлаживается центральная нервная система, проявляясь
возбуждением, бредом, судорогами, потерей сознания; эти признаки тем более
выражены, чем младше ребенок.
Бронхиальная астма может осложниться ателектазом (спадением) легкого,
развитием в нем и бронхах инфекционного процесса.
Лечение. Необходимо учитывать возрастные и индивидуальные особенности детей.
При появлении предвестников приступа ребенка укладывают в постель, придав ему
полусидячее положение, успокаивают, необходимо отвлечь его внимание. Комнату
предварительно проветривают, проводят влажную уборку. В нос закапывают по 2-3
капли 2 % раствора эфедрина каждые 3-4 часа, внутрь дают порошок, содержащий
эуфиллин и эфедрин. Горчичники, горячее обертывание, ванны с горчицей
противопоказаны, т.к. запах горчицы часто приводит к ухудшению состояния.
Если с помощью принятых мер приступ удушья предупредить не удалось, подкожно
вводят 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида в возрастных дозировках в
сочетании с 5 % раствором эфедрина гидрохлорида. Детям старшего возраста дают
также аэрозольные препараты -- салбутамол, алупент, не более 2-3 ингаляций в
течение суток, в младшем возрасте применение аэрозолей не рекомендуется. При
тяжелом приступе, развитии астматического статуса показан стационар. Детей
младшего возраста госпитализировать необходимо, т.к. в этом возрасте
клиническая картина имеет сходство с острой пневмонией, коклюшем, легочной
формой муковисцидоза -- наследственной болезнью, при которой нарушается
функция бронхиальных и других желез.
После приступа прием лекарств продолжают в течение 5-7 дней, проводят массаж
грудной клетки, дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры,
лечение очагов хронической инфекции (аденоиды, кариес зубов, гайморит, отит и
др.). Необходима также терапия аллергических состояний.
Бронхиты. Воспаление бронхов с преимущественным поражением их слизистой.
Различают острый и хронический бронхиты. У детей, как правило, развивается
острый бронхит, чаще всего это одно из проявлений респираторных инфекций (ОРЗ,
грипп, аденовирусная инфекция и др.), иногда -- перед началом кори и коклюша.
Острый бронхит -- возникает прежде всего у детей с аденоидами и хроническим
тонзиллитом -- воспалением миндалин; встречается чаще весной и осенью.
Появляется насморк, затем кашель. Температура тела незначительно повышена или
нормальная. Через 1-2 дня начинает выделяться мокрота. Дети младшего возраста
обычно мокроту не откашливают, а заглатывают. Кашель особенно беспокоит
ребенка ночью.
Лечение. Уложить ребенка в постель, поить чаем с малиной и липовыми цветками,
при температуре тела выше 37,9ЬС назначают жаропонижающие, при подозрении на
инфекционные осложнения по показаниям -- антибиотики, сульфаниламиды. Для
разжижения мокроты применяют теплое щелочное питье (горячее молоко с маслом и
небольшим количеством питьевой соды), в т.ч. щелочные минеральные воды
(Боржоми, Джермук), ингаляции с раствором соды, отваром картофеля. Ставят
банки, горч ич и и ки, делают горячие обертывания на ночь: небольшое
количество растительного масла подогревают до температуры приблизительно
40-45ЬС, пропитывают им марлю, которую обертывают вокруг туловища, стараясь
оставить свободным участоклевее грудины в районе расположения соска -- в этом
месте находится сердце, поверх марли накладывают компрессную бумагу или
целлофан, затем вату; сверху закрепляют бинтом, надевают шерстяную рубашку.
Обычно при правильной постановке компресса тепло сохраняется всю ночь. Банки,
горчичники и обертывания применяют только в случае, если температура тела
нормальная. При повышении ее эти процедуры исключают, т.к. они способствуют
дальнейшему подъему температуры с соответствующим ухудшением состояния.
Прогноз благоприятен, однако у детей, страдающих рахитом (см. ниже),
экссудативно-катаральным диатезом (см. ниже) заболевание может протекать
длительнее, вследствие нарушения проходимости бронхов, с последующим развитием
пневмонии (см. ниже) и ателектаза (спадения) легких.
Хронический бронхит -- у детей встречается реже, возникает на фоне заболеваний
носоглотки, сердечно-сосудистой системы (застойные явления в легких),
муковисцидозе (наследственное заболевание, при котором повышается секреция
желез, в частности, бронхиальных). Способствуют возникновению заболевания
также экссудативно-катаральный диатез (см. ниже), врожденные иммунодефицитные
состояния, нарушение функции бронхов, некоторые пороки развития легких.
Хронический бронхит может протекать без нарушения проходимости бронхов. В
таком случае отмечается кашель, сухие и влажные хрипы.
Лечение направлено на повышение сопротивляемости организма. С этой целью
выявляют и санируют очаги хронической инфекции (кариес зубов, аденоиды,
тонзиллит, отит и др.). В рацион ребенка должно быть включено больше овощей и
фруктов, при иммунодефицитных состояниях повышают иммунитет с помощью
пентоксила, дибазола, декариса, витаминотерапии. При обострении по назначению
врача применяют антибиотики, сульфаниламиды, супрастин, димедрол. Назначают
УВЧ-терапию, другие физиотерапевтические процедуры.
При хроническом бронхите с нарушением проходимости бронхов появляется
выраженная одышка, слышная на расстоянии.
Обострение длится педелями, иногда развивается пневмония, в некоторых случаях
-- бронхиальная астма. Лечение направлено на восстановление проходимости
дыхательных путей и усиление сопротивляемости организма. С этой целью
применяют отхаркивающие средства, облегчающие отхождение мокроты, (щелочное
питье, ингаляции), повышающие иммунитет, витамины, особенно витамин Вб (в
утренние часы!).
Профилактика хронического бронхита -- закаливание, полноценное питание,
лечение аденоидов, хронического тонзиллита.
Боли в животе. Являются сигналом заболевания органов брюшной полости, а также
соседних с ней и более отдаленных органов. Боль возникает по самым
разнообразным причинам в любом возрасте. Дети до 3 лет вообще точно не могут
указать места, где они ее чувствуют. Они особенно склонны представлять всякие
болевые ощущения в теле как "боль в животе", указывая ее локализацию в пупке.
Дети несколько старше, как правило, тоже неточно определяют болезненный
участок, поэтому их указания имеют относительно небольшое диагностическое
значение. Следует также помнить, что боли в животе могут сопровождать
различные заболевания, например, пневмонию у детей раннего возраста.
Причины боли в животе: растяжение стенки кишечника, расширение его просвета (к
примеру, скоплением газов или каловых масс), усиление деятельности кишечника
(спазм, кишечная колика); воспалительные или химические повреждения брюшины;
гипоксия, т.е. недостаток кислорода, например, при ущемленной грыже (выход
органов брюшной полости и сдавление их, что обуславливает недостаточное
кровоснабжение) или при инвагинации (состояние, при котором одна часть кишки
внедряется, вворачивается в просвет другой); растяжение капсулы органа
(например, печени, селезенки, поджелудочной железы); некоторые инфекционные
болезни (дизентерия, острый гепатит, корь, коклюш); тяжелый запор, кишечная
форма муковисцидоза; панкреатит, холецистит (соответственно, воспаление
поджелудочной железы и желчного пузыря); опухоли, камни в почках, язва
желудка; инородные тела (особенно часто встречаются у маленьких детей);
гастрит, аппендицит, у девочек -- воспаление придатков (аднексит); ангина,
сахарный диабет, воспаление надкостницы (остеомиелит) или одной из костей,
составляющей таз -- подвздошной; пневмония в нижних отделах легких, граничащих
с диафрагмой (мышца, разделяющая грудную и брюшную полости); воспаление
лимфатических узлов, находящихся в брюшной полости; эпилепсия и многие другие
заболевания.
Лечение. Все дети с болями в животе должны быть осмотрены врачом. Если
позволяет ситуация, ребенок должен быть доставлен в больницу, где ему проведут
обследование, включающее в себя исследования крови, мочи, рентгенологическое
обследование, которое является обязательным при внезапной, сильной, режущей
боли в животе, сочетающейся с рвотой, задержкой стула и газов либо тяжелым
поносом, неудовлетворительным общим состоянием, неясным беспокойством. Лрн
этих симптомах ни в коем случае не следует ребенка поить, давать ему
какие-либо лекарства, делать клизму, прикладывать к животу грелку, т.к. это
может ухудшить состояние и затушевать картину заболевания, в последнем
случаедиагноз может быть поставлен слишком поздно. Дети младшего возраста в
любом случае обязательно должны быть направлены в стационар, т.к. многие
тяжелые заболевания протекают у них с болями в животе.
После осмотра врачом, если состояние ребенка позволяет проводить лечение дома,
тщательно выполняют назначения. При появлении повторных болей в животе следует
вновь обратиться в стационар, указав при этом, что боль повторилась после
проведенного лечения, желательно иметь при себе результаты анализов, если они
были проведены недавно.
В городах и населенных пунктах, где имеются консультативные центры, желательно
провести также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек,
лимфатических узлов.
Геморрагические диатезы. Группа заболеваний, характеризующихся повышенной
кровоточивостью, возникающей самостоятельно, либо спровоцированной травмой или
операцией. Различают наследственные и приобретенные геморрагические диатезы.
Первые проявляются у детей, вторые возникают в любом возрасте и чаще являются
осложнением других заболеваний, например, болезней печени, крови. Повышенная
кровоточивость может наблюдаться при передозировке гепарина (лекарство,
снижающее свертываемость крови, применяется при некоторых состояниях,
например, при почечной недостаточности), аспирина.
Существует несколько видов геморрагических диатезов. При некоторых из них
отмечается кровоизлияние в суставы, при других -- кровоподтеки на коже,
кровотечения из носа, десен.
Лечение. Направлено на устранение причины, их вызвавшей, уменьшение
проницаемости сосудов, повышение свертываемости крови. Для этого отменяют
лекарства, вызвавшие кровотечение, при необходимости производят переливание
тромбоцитной массы, назначают препараты кальция, аскорбиновую кислоту; в
случае устранения причины кровотечения и излечения в дальнейшем регулярно
проводят исследование крови на свертываемость и содержание в ней тромбоцитов.
Если же заболевание неизлечимо (некоторые виды гемофилии), лечение и
профилактическое обследование проводят в течение всей жизни.
Профилактика: при наследственных формах -- медико-генетическое
консультирование, при приобретенных -- предупреждение заболеваний,
способствующих их возникновению.
Гидроцефалня. Избыточное накопление жидкости, содержащейся в полостях
головного мозга и спинномозговом канале. Гидроцефалия бывает врожденной и
приобретенной. Возникает при нарушении всасывания, избыточного образования
жидкости в полостях головного мозга и затрудении ее оттока, например, при
опухолях, спайках после воспалительного процесса.
Симптомы и течение. Состояние проявляется признаками повышения
внутричерепногодавления: головной болью (в первую очередь), тошнотой, рвотой,
нарушением различных функций: слуха, зрения (последние З признака могут
отсутствовать). У детей младшего возраста выбухает родничок. В зависимости от
причины, вызвавшей заболевание, возникают и другие симптомы.
Различают острую и хроническую фазы болезни. В острой стадии проявляются
симптомы основного заболевания, вызвавшего гидроцефалию, в хронической. --
признаки самой гидроцефалии, которая при отсутствии лечения прогрессирует.
Заболевание может развиться и внутриутробно, в этом случае говорят о
врожденной гидроцефалии. Дети рождаются с большой головой (до 5070 см в
окружности при норме в среднем около 34-35 см), в дальнейшем, в случае
прогрессирования водянки головного мозга, окружность черепа может стать еще
больше.
Голова при этом принимает форму шара с выдающимся вперед лбом, роднички
увеличиваются в размерах, выбухают, кости черепа становятся тоньше, черепные
швы расходятся.. Отмечается задержка в физическом развитии ребенка -- позже
начинают держать голову, садиться, ходить, наблюдается слабость конечностей,
преимущественно ног; острота зрения снижается, нередки эпилептические
припадки, дети отстают в умственном развитии. В дальнейшем после закрытия
родничков появляются головные боли, рвота, а также различные симптомы,
характер которых зависит от расположения препятствия, нарушающего отток
спинномозговой жидкости.
Распознавание. Диагноз гидроцефалии может быть поставлен только в условиях
стационара после проведения различных рентгенологических, радиологических,