Автор неизвестен. Домашний Доктор (справочник)

симбиозе с анаэробными микроорганизмами. Попавшие в рану бактерии начинают
проявлять свою жизнедеятельность и размножаться в ней в среднем через 6-12
часов. Моментами, благоприятствующими их развитию, являются: а) наличие в зоне
травмы питательной для них среды (кровоизлияние, омертвевшие ткани); б)
одновременное сосуществование нескольких видов микробов (полиинфекция); в)
проникновение микробов повышенной вирулентности, например, загрязнение места
повреждения гнойным отделяемым другого больного; г) слабость
иммунобиологических реакций; д) нарушение местного и общего кровообращения у
больного.
На появление бактерий организм отвечает местной и общей реакцией.
Местная реакция тканей. Выражается прежде всего, изменением кровообращения
нервнорефлекторной природы. Развивается артериальная гиперемия (т.е.
покраснение кожи), затем венозный стаз с образованием отека, появляется боль,
местное (в области раны) повышение температуры и др. В воспалительном очаге
накапливается большое количество нейтрофильных лейкоцитов.
Различают гиперергическую, нормергическую и гипоергическую реакции.
Гнойный процесс может быть бурным с быстрым распространением его на
окружащиеткани итяжелыми обширными явлениями. Это гиперергическая реакция,
которая, несмотря на своевременное и рациональное лечение, часто приводит к
смерти больного. Иногда гнойный процесс развивается менее бурно.
Воспалительные явления захватывают меньшее количество тканей, отек бывает
небольшой, повышение температуры незначительное, изменения состава крови не
носят резко выраженного характера. Эта нормергическая реакция на гнойную
инфекцию легче ликвидируется. У некоторых больных местное нагноение протекает
при слабо отмечаемой реакции (гипоергической). Воспаление в этих случаях
ограничивается зоной процесса, отека окружающих тканей почти нет, лимфангита,
лимфаденита, тромбозов не наблюдается. Такие гнойные очаги легко поддаются
лечению (а у некоторых больных проходят без него), но при главном условии --
если реакции обусловлена высокой степенью защитных сил организма. В противном
случае инфекция принимает вялое, но затяжное течение.
Общая реакция организма на внедрение гноеродных микробов возникает
одновременно с местной. Степень ее зависит от количества бактериальных
токсинов и продуктов распада тканей, а также сопротивляемости организма. Особо
вирулентные микробы, выделяя сильные токсины, обычно вызывают сильную общую
реакцию организма.
Проявлениями ее являются: лихорадка, затемнение, а иногда и потеря сознания,
головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, резко
выраженные изменения крови (состава и биохимии), нарушения функции печени,
почек. Отмечается возбуждение или, наоборот, вялость больного, снижение
артериального давления, застой в малом круге кровообращения. Клиническая
картина весьма сходна с таковой при сепсисе и некоторых инфекционных
заболеваниях (тифы, бруцеллез и др.), поэтому такиебольные нуждаются
втщательном обследовании для выявления первичного гнойного очага и входных
ворот микробов. У больных с выраженной реакцией организма на местный гнойный
процесс всегда необходимо исключить возможное инфекционное заболевание, а
также сепсис.
Лечение. Имеет ряд особенностей, обусловленных их особой тяжестью в результате
гнойной интоксикации. Применяют консервативную и оперативную тактику лечения,
наилучший эффект дает комплексное. Основные задачи: 1) Полноценное вскрытие и
дренирование гнойных очагов. 2) Дезинтоксикация всеми имеющимися методами
(выведение, разрушение, адсорбиция токсинов). 3) Стимулирование
иммунобиологических сил больного. 4) Воздействие на микрофлору, вызвавшую
процесс (уничтожение или подавление их деятельности). 5) Сокращение фаз
течения гнойного процесса (очищение рапы и ее регенерация -- заживление).
Хроническая хирургическая инфекция.
К ней относятся хроническая гнойная и хроническая специфическая инфекция.
Хронические гнойные процессы обычно развиваются вторично из острых процессов,
таких, например, как остеомиелит, плеврит, нагноения раны и др., протекая с
фазами обострения и ремиссий. Чаще возникают при наличии в очаге воспаления
препятствий к заживлению (секвестры, инородные тела, плохой отток раневого
отделяемого и др).
Хронические специфические процессы. Ими являются: а) хирургический туберкулез,
б) актиномикоз, в) сифилис; г) хирургические осложнения лепры. Каждое из этих
заболеваний вызывается специфическим возбудителем. Общим в их течении является
развитие первично хронического процесса с вялым, малозаметным началом, который
затем приводит к значительному нарушению трудоспособности. Пути заражения,
реакция тканей и всего организма для каждого из этих заболеваний специфичны,
что в значительной мере облегчает постановку диагноза. Так, например, для
туберкулезного поражения сустава типичны свищи, контрактура (неподвижность)
сустасои и атрофия мышц. Опухоль деревянистой плотности с резкими изменениями
кожи и образованием свищей, выделяющих крошковидный гной, обычно указывает на
поражение актиномикозом.
Распознавание с большей достоверностью подтверждается микроскопическим
исследованием отделяемого свищей и гистологическим анализом кусочка тканей,
взятого при биопсии. Находят характерные для каждого заболевания изменения
тканей (гранулемы).
Камни мочевого пузыря. Образуются в мочевом пузыре вследствие попадания в него
бактерий, слизи, инородных тел по уретре или спустившихся по мочеточнику песка
и камней из почек. Благоприятствующим моментом является о-статочпая моча в
самом пузыре, а также присоединившаяся инфекция. Чаще всего это фосфатные,
уратовые и оксалатовые камни различных размеров.
Больные отмечают боли, частые позывы к мочеиспусканию, боли в конце
мочеиспускания, кровь в моче. В диагностике помогает рентгенологическое
исследование и дистоскопия.
Лечение состоит, как правило, в дроблении камней, реже применяется вскрытие
мочевого пузыря.
Карбункул. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных
мешочков и сальных желез с образованием общего инфильтрата и обширного некроза
кожи и подкожной клетчатки. Чаще бывает одиночным. Причины возникновения те
же, что и фурункула. Способствуют развитию истощение, тяжелые общие
заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и высокая
вирулентность возбудителя (золотистый стафилококк или стафило-стрептококковая
инфекция, реже стрептококк, которые проникают через волосяные фолликулы).
Силтпюмы и течение. Карбункул чаще развивается на задней поверхности шеи,
межлопаточпой и лопаточной областях, на пояснице, ягодицах, реже на
конечностях. Вначале появляется небольшой воспалительный инфильтрат с
поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Напряжение
тканей приводит к возникновению резких болей при пальпации, а также
распирающей, рвущей, самостоятельной боли. Кожа в области инфильтрата
приобретает базовый оттенок, напряжена, отечна. Эпидермис над очагом некроза
прорывается в нескольких местах, образуется несколько отверстий ("сито"), из
которых выделяется густой зеленовато-серый гной. В отверстиях видны
некротизированные ткани. Отдельные отверстия сливаются, образуя большой дефект
в коже, через который вытекает много гноя и отторгаются некротические ткани.
Температура повышается до 40ЬС, отмечается значительная интоксикация (тошнота
и рвота, потеря аппетита, сильная головная боль, бессонница, изредка бред и
бессознательное состояние). При карбункулах, локализующихся на лице, а также
при больших по размеру, общие явления выражены особенно резко, но быстро идут
на убыль, когда начинается выделение гноя и отторжение мертвых тканей. После
очищения рана заполняется грануляциями и заживает.
Из осложнений могут быть: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит,
сепсис, гнойный менингит. При карбункуле лица сепсис, менингит и тромбофлебит
встречаются чаще, чем при других его локализациях.
Лечение. Опасность осложнений и нередко тяжелое общее состоя и истребуют
госпитализации больного в гнойное хирургическое отделение. В начале развития
карбункула (воспалительный инфильтрат) применяют антибиотикотерапию --
обкалывание очага раствором антибиотиков и их внутримышечные инъекции, внутрь
-- сульфаниламидные препараты продленного действия. Рекомендуется переливание
крови и др. Местно, в ранних стадиях болезни -- УВЧ. На поверхность карбункула
накладывают сухую асептическую повязку или повязку с синтомициновой,
стрептомициновой эмульсией.
Больному необходим покой (постельный режим, иммобилизация, при карбункуле лица
запрещают разговаривать, дают жидкую пищу). Показаны также болеутоляющие и
сердечные средства, обильное питье, молочно-растительная диета.
Безуспешность консервативного метода в течение 1-2 дней и нарастание
интоксикации являются показаниями к оперативному вмешательству.
При карбункулах больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо тщательное
проведение инсулинотерапии, что улучшает течение процесса, уменьшая развитие
инфильтрата и некроза.
Большое значение имеет хороший уход за больными. При своевременном и
правильном лечении прогноз благоприятный. У истощенных, ослабленных больных,
страдающих тяжелой формой сахарного диабета, а также при карбункуле лица не
исключена возможность плохого исхода.
Коллапс. Быстрое снижение артериального давления в связи с внезапным
уменьшением тонуса сосудистой стенки и сердечной слабостью. Нередко
развивается во время травмы или в ближайшее время после нее, но может
наблюдаться при интоксикациях, острой инфекции, кровотечении и др.
Сплттомы и течение. Характеризуются внезапной бледностью, малым и частым
пульсом, низким давлением, поверхностным и редким дыханием, появлением
холодного пота, похолоданием конечностей, низкой температурой тела,
заторможенностыо, а иногда и затемнением сознания, которое при шоке обычно
сохранено.
Распознавание. Клиническая картина коллапса и шока очень схожа и различия
между ними состоит лишь в том, что при коллапсе первичны нарушения со стороны
сердечно-сосудистой системы, при шоке же вначале развиваются и преобладают
нарушения функций нервной системы.
Лечение. Должно заключаться в устранении причин, вызвавших сердечно-сосудистую
слабость (кровопотеря, интоксикация и др.). Для этого переливают кровь, ее
компоненты и кровезаменители. Наряду с этим проводят экстренные мероприятия по
стимуляции сердечно-сосудистой деятельности.
Коптрактура. Стойкое или временное ограничение подвижности сустава. Врожденные
контрактуры всегда стойкие, Приобретенные контрактуры стойкими бывают в
результате травмы или повреждения самого сустава, рубцов после ожогов и т.д.,
могут закончиться полной неподвижностью сустава -- анкилозом. Длительная
неподвижность в суставе (гипсовая повязка) обычно приводит к временной
контрактуре. Без лечения она тоже может перейти в стойкую.
Лечение стойких контрактур сложное и проводится специалистами-ортопедами.
Заключается в лечебной гимнастике, механотерапии, применении фиксирующих
повязок, аппаратов, а при необходимости, в хирургическом вмешательстве.
Профилактика временных контрактур заключается в своевременном правильном
лечении основного заболевания, активном ведении больных, лечебной гимнастике.
Косолапость врожденная. Встречается у 1 из 1000-1500 новорожденных. Бывает
одно-и двусторонней. Характеризуется крайней степенью супинации стопы, с
поворотом внутрь ее передней части. Поэтому обувь стаптывается изнутри.
Наиболее убедительной причиной развития этого порока считается задержка
развития стоп в раннем эмбриональном периоде, когда стопы физиологически
находятся в положении "косолапости".
Лечение. Начинают с первых дней после рождения. Оно заключается в ручном
выпрямлении стопы, массаже и бинтовании ее мягким бинтом в правильном
положении. В более поздних случаях после насильственного выпрямления стопы
(редрессация) для удержания ее в правильном положении накладывают гипсовую
повязку. Нередко в один прием расправить стопу не удается, тогда редрессацию
делают повторпо (этапная редрессация) с последующим гипсованием стопы.
При резко выраженной косолапости, когда к врачу обратились поздно и
консервативными методами дефект не удается исправить, прибегают к операциям на
связках стопы или производят клиновидную или серповидную резекцию стопы. Эти
операции лучше делать в возрасте, когда закончен рост организма.
Кривошея. Наклонное положение головы с попоротом ее в сторону, вызванное
изменением мягких тканей, скелета и нервов шеи.
Причиной врожденной кривошеи является дефект развития шейной части
позвоночника (например, добавочный клиновидный позвонок) или, чаще, укорочение
грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Встречается приобретенная кривошея в связи с патологическим процессом
позвоночника, мышц, в результате длительного порочного положения головы
вследствие особенностей профессиональной работы или ограничения зрения на один
глаз. При длительном существовании кривой шеи у больного развивается
ассиметрия лица.
Распознавание. Диагностика проста, основывается на характерном положении
головы. Для выяснения причины заболевания важное значение имеет рентгенография
шейного отдела позвоночника.
Лечение определяется причинностью: при укорочении грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, производят пластическую операцию перерезки или пластического удлинения
мышцы для восстановления правильного положения головы.
КРОВОТЕЧЕНИЯ. Наступает в результате нарушения целости сосуда при травмах,
гнойном расплавлении, повышении артериального, атмосферного давления.
Изменения витаминного баланса в организме, действие токсинов могут также
приводить к проницаемости сосудов. Ряд заболеваний вызывает кровотечение в
связи с изменением химического состава крови: гемофилия, желтуха, скарлатина,
сепсис, цинга и др. Кровотечение может быть или внутренним -- в ту или иную
полость тела (плевральную, брюшную и т.д.); в ткани (гематома); скрытым -- не
имея выраженных внешних проявлений определяется специальными методами
исследования. Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью
какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мозговой ткани и т.д.).
С учетом времени выделяют: а) первичные кровотечения, начинающиеся сразу после
повреждения, травмы; б) ранние вторичные кровотечения, возникающие в первые
часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Чаще бывают от
выталкивания тромба током крови при повышении внутрисосудистого давления или
при снятии спазма сосуда; в) поздние вторичные кровотечения, которые могут
начаться в любой момент после развития инфекции в ране. Связаны с гнойным
расплавлением тромба в поврежденном сосуде или его стенки и представляют
опасность: необходимо тщательно наблюдать за больным с поврежденными крупными
сосудами, всегда иметь наготове жгуты у его постели!
По тяжести и возникшей кровопотере (острой анемии) выделяют четыре степени
кровопотери. 1 степень -- общее состояние больного удовлетворительное, пульс
несколько учащен, достаточного наполнения, артериальное давление (АД)
нормальное, содержание гемоглобина -- выше 8 гр%, дефицит объема циркулирующей
крови (ОЦК) -- не более 5 %. II степень -- состояние средней тяжести, пульс --
частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина -- до 8 гр%,
дефицит ОЦК достигает 15 %. III степень -- состояние тяжелое, пульс --
нитевидный, АД -- до 60 мм рт. ст., содержание гемоглобина -- до 5 гр%,
дефицит ОЦК -- 30%. IV степень -- состояние граничит с агональным, пульс и АД
не определяются, содержание гемоглобина менее -- 5 гр%, дефицит ОЦК превышает
30 %.
Симптомы и течение.
Артериальное кровотечение. Кровь выбрасывается струей, часто толчкообразно
(пульсирует), цвет ее яркокрасный. Артериальное наружное кровотечение
наиболеезначительное и быстро приводит к острому малокровию: нарастающая
бледность, частый и малый пульс, прогрессирующее снижение артериального
давления, головокружение, потемнение в глазах, тошнота, рвота, обморок. Такое
обескровливание мозга вызывает смерть из-за кислородного голодания, нарушения
функций мозга и сердечно-сосудистой системы.
Венозное кровотечение. Кровь имеет темную окраску, льется непрерывно и
равномерно. При наружном венозном кровотечении характерно медленное вытекание
крови. При ранении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением, чаще
вследствие затруднения оттока, кровь может вытекать струей, но она обычно не
пульсирует. В редких случаях возможна легкая пульсация, обусловленная
передачей пульсовой волны с артерии, проходящей рядом с поврежденной веной.
Ранение крупных вен опасно развитием воздушной эмболии мозговых сосудов или
сосудов сердца: в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление.
Капиллярное кровотечение. Отдельных кровоточащих сосудов не видно, кровь
сочится, как из губки. По окраске стоит на грани между артериальной и
венозной. Капиллярное кровотечение быстро останавливается самостоятельно и
имеет значение лишь при пониженной свертываемости крови (гемофилия,
заболевания печени, сепсис).
Паренхиматозное кровотечение. Особенно опасно, его остановить бывает очень
трудно. Кровоточит вся раневая поверхность вследствие обилия кровеносных
сосудов во внутренних органах. Кровотечение при смешанном ранении мелких
артерий, вен, капилляров внутренних паренхиматозных оргапаов (печени,
селезенки, легких, почек) может быть очень обильным и продолжительным.
Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения, в том числе и для
внутренних. Проявляются при значитетьныл кровопотерях острой анемией.
Местные признаки различны. При кровотечении в полость черепа развиваются
симптомы сдавления мозга. Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс)
сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что вызывает одышку;
отмечается также ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, ослабление
дрожания и дыхательных шумов на стороне скопления крови. Диагностическая
пункция грудной клетки обнаруживает наличие крови в плевральной полости.
Накопление крови в брюшной полости (гемоперитопеум) происходит при подкожных
разрывах паренхиматозных органов (селезенка, печень и др.), разрыве трубы при
трубной беременности, ранениях органов брюшной полости и др. и проявляется
симптомами раздражения брюшины (боли, напряжение мышц живота, тошнота, рвота и
др.
При кровотечении в полость перикарда (гемоперикардиум) нарастают явления
тампонады сердца (падение сердечной деятельности, цианоз, повышение венозного
давления и др.).
Внутрисуставное кровотечение дает: увеличение объема сустава, резкую
болезненность при движениях и пальпации, ограничение подвижности, симптом
флюктуации, определяемый в суставах, не покрытых мышцами. Для кровоизлияния в
коленный сустав характерно баллотирование надколенника. Диагноз подтверждается
пункцией полости сустава и получением при ней крови.
Симптоматика внутритканевой гематомы зависит от ее локализации, размера,
состояния излившейся в ткани крови (жидкая, сгустки). Обычно отмечается
нарастающая припухлость, исчезновение пульса на сосудах, периферичнее
гематомы, цианоз или резкая бледность кожи, которая становится холодной, т.е.
явления ишемии. Больные жалуются на сильные боли. При ощупывании наблюдается
симптом зыбления, если кровь в гематоме жидкая, и пульсация припухлости, если
ее полость сообщается с просветом крупной артерии. Чаще внутритканевые
гематомы бывают при повреждении магистральных сосудов конечностей.
Образовавшаяся гематома сдаливает вены и неповрежденные артериальные стволы,
что иногда ведет к развитию ишемической гангрены конечности, если своевременно
не будет оказана хирургическая помощь.
Распознавание. При небольших кровотечениях (внутренних или скрытых) прибегают
к пункции (сустава, плевральной полости, перикарда). Большую помощь в
диагностике оказывают эндоскопический и рентгенологический осмотры. Широкое
распространение получили: бронхоскопия, торакоскопия, эзофагоскопия,
гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия,
цистоскопия.
Для исследования внутренних кровотечений может быть использован радиоизотопный
метод. Радионуклид вводится внутривенно и в норме накапливается в печени, где
поглощается ретикулоэндотелиальными клетками и из кровяного русла исчезает
через 15-20 минут. В патологии он вместе с изливающейся кровью обнаруживается
в тканях или в полости.
При скрытых кровотечениях в желудочно-кишечный тракт применяется бензидиновая
проба.
Исходы кровотечений: кровотечение, приводящее к быстрому снижению
максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или падению процента
гемоглобина на 1/3 от исходных величин, чрезвычайно опасно, так как может
развиться обескровливание мозга. Во время медленной, в течение нескольких
недель, кровопотере организм приспосабливается к хроническому малокровию и
может существовать длительное время с очень низким содержанием гемоглобина.
Излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить мозг, сердце, легкое и др.,
нарушить их деятельность и создать прямую угрозу для жизни. Кровоизлияния,
сжимая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертвению конечности.
Кровь, циркулирующая в сосуде, является в значительной мере бактерицидной, в
то время как излившаяся в ткани и полости она становится хорошей питательной
средой для микробов. Поэтому при внутренних или внутритканевых скоплениях
крови всегда существует вероятность инфекции. Так, развитие гноеродной
микрофлоры при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, при гемартрозе -- гнойный
артрит.
Без медицинской помощи кровотечение может закончиться самопроизвольной
остановкой или обескровливанием и смертью от анемии мозга и нарушения
сердечно-сосудистой деятельности.
Самопроизвольная остановка кровотечения. Происходит в результате спазма
кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует
понижение артериального давления при кровотечении.
Если затем в полости (плевральная, брюшная и др.) не разовьется гнойная
инфекция, то кровь подвергается разрушению и всасыванию. При внутриткапевой
гематоме на конечностях в результате закрытия поврежденного сосуда тромбом
кровообращение обычно восстанавливается через коллатеральные сосуды, а
гематома может постепенно рассосаться. Из-за реактивного воспаления вокруг
скопления крови нередко образуется соединительнотканная капсула, т.е.
появляется кровяная киста. Обычно вокруг нее возникают рубцы и спайки, а в
самой капсуле откладываются соли кальция.
Механизмы компенсации кровопотери: для исходов кровотечения большое значение
имеют величина и быстрота кровопотери, возраст больного, общее состояние
организма и сердечно-сосудистой системы.
Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных органов в
организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в себя: 1) спазм
сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3) увеличение объема
циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и тканевой жидкости.
Профузное (массивное) артериальное кровотечение приводит к острой анемии
настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успевают развиться.
И даже нерезко выраженное обескровливание является причиной смерти больного.
Основная работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую
систему. Поэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают
достаточными резервами, наблюдается худшие исходы. Склероз, органические
пороки и функциональные нарушения сердечной деятельности являются весьма
неблагоприятными моментами. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста,
так как у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации. Большую
роль играют биохимические свойства крови, в частности, состояние свертывающей
системы. При ее нарушении, например, улиц, страдающих гемофилией, даже
небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти пострадавшего.
Методы временной остановки кровотечений: приподнять конечность, максимально
согнуть в суставе и сдавить проходящие в данной области сосуды (пальцевое
прижатие, давящая повязка, наложение жгута, а также зажимов на кровоточащий
сосуд в ране). Существующие методы имеют положительные и отрицательные стороны
и используются изолированно или в комбинации (например, давящая повязка и
приподнятое положение конечности). Любое ранение конечности без ясных
признаков повреждения крупной артерии служит показанием к наложению давящей
повязки. Недостаток ее в том, что она не обеспечивает остановку кровотечения
из крупных артерий и, сдавливая ткани, приводит к нарушению кровообращения в
периферических отделах конечностей. Высоко поднимая конечность, можно
остановить кровотечение при повреждении вен. Этот метод чаще применяют в
комбинации с давящей повязкой.
Прижатие артерии. Применяется для временной остановки артериального
кровотечения на конечностях, шее, голове. Прижатие производится выше
кровоточащего места, там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не
очень глубоко и может быть придавлена к кости. Прижатие производится в
определенных точках. Наиболее важные из них: паховый сгиб -- для артерии
бедра, подколенная область -- для артерии голени, локтевой сустав -- для
плечевой артерии в локтевом сгибе, подмышечная область и внутренняя
поверхность двуглавой мышцы -- для артерии руки; на шее у внутреннего края