Автор неизвестен. Домашний Доктор (справочник)

стороны грудной клетки, появление подкожной эмфиземы, коробочного звука при
перкуссии и ослабление дыхательных шумов. Рентгенологически выявляется
скопление воздуха в плевре и ателектаз легкого. Открытый пневмоторакс
осложняется шоком более, чем у 60 % больных.
Лечение. Помощь при открытом пневмотораксе должна заключаться в наложении
герметической (окклюзионной) повязки. Лечение оперативное. При клапанном
пневмотораксе показана пункция грудной стенки топким троакаром для удаления
воздуха. Если одпомоментпое удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять
накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж или постоянная
аспирация), при неэффективности этих методов показана операция.
Общее состояние таких больных обычно тяжелое, они нуждаются в покое, в борьбе
с анемией и в восстановлении нарушенных функций жизненно важных органов.
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки является внешним выражением
закрытого повреждения легкого. Она сама не требует применения специальных
лечебных мероприятий даже при сильных степенях развития. При разрыве же
легкого по показаниям производится операция. Из подкожной клетчатки воздух
обычно вскоре рассасывается.
Гемоторакс, т.е. скопление крови в плевре, может быть односторонним и
двусторонним. В последнем случае создается угроза смерти от асфикции.
Односторонний небольшой гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений и через
несколько дней кровь рассасывается. Значительное скопление крови в плевре
сопровождается развитием острой анемии в связи с кровопотерей, нарушением
дыхания (сдавление легкого) и сердечной деятельности из-за смещения сердца. В
этих случаях показаны повторные пункции плевры для отсасывания крови и
последующего введения антибиотиков.
При отсасывании воздух недолжен проникать в плевру, что имеет большое значение
для расправления легкого. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку,
которую пережимают при снятии шприца, или пользуются канюлей с краном. При
отсутствии экстренных показаний пункции начинают со 2-3 дня после травмы.
Частота пункций определяется накоплением крови в плевральной полости.
Закрытые повреждения органов брюшной полости. Наиболее часто из закрытых
повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства встречаются
разрывы полых и паренхиматозных органов.
Сильный удар каким-либо предметом по животу при расслаблении брюшной стенки
или, наоборот, при ударе животом, нижней частью грудной клетки при падении на
твердое тело является типичным механизмом травмы при разрыве органов живота.
Силой удара, травмирующего агента (удар копытом лошади, колесом машины,
падающим предметом, деталью работающей машины, при падении с высоты на камень,
бревно и др.) и анатомо-физиологическим состоянием органа в момент повреждения
определяется тяжесть повреждения. Более обширными разрывы полых органов
бывают, если они в момент удара были наполнены. Спавшиеся кишечные петли и
желудок разрываются редко. Разрывы паренхиматозных органов, измененных
патологическим процессом (малярийная селезенка, печень при гепатитах и др.)
могут быть при меньшей травме.
При разрыве полого органа (кишка, желудок и др.) основной опасностью является
инфицирование брюшной полости его содержимым и развитие разлитого гнойного
перитонита. Разрывы паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки) опасны
развитием внутреннего кровотечения и острой анемии. У этих больных может бурно
развиться гнойный перитонит в связи с наличием инфекции (при разрыве печени,
почек, мочевого пузыря) и питательной среды -- крови.
Симптомы и течение. Клиника закрытых повреждений органов животахарактеризуется
появлением сильных болей по всему животу с наибольшей выраженностью в области
поврежденного органа. Резкое напряжение мышц брюшной стенки, при пальпации
дающее ощущение доскообразной плотности, характерный симптом при разрывах
внутрибрюшных органов.
Общее состояние больного тяжелое: бледность, холодный пот, частый и малый
пульс, напряженная неподвижность в положении лежа, обычно с бедрами,
приведенными к животу, картина шока или острой анемии в зависимости от
поврежденного органа.
Повреждение паренхиматозного органа, сопровождаясь внутренним кровотечением,
быстро приводит к развитию острой анемии: нарастающая бледность, частый и
малый пульс, головокружение, рвота, прогрессирующее снижение артериального
давления и тд. При перкуссии живота отмечается притупление в нижних боковых
его отделах, перемещающееся при перемене положения. Иногда при внутрибрюшпом
кровотечении до развития инфекции брюшная стенка может быть нерезко
напряженной, но, как правило, отмечается вздутие и выраженный симптом
раздражения брюшины. Бурное развитие перитонита характерно для разрыва полых
органов.
Рентгеноскопия брюшной полости при подозрении на разрыв полого органа помогает
уточнению диагноза, т.к. удается определить в ней свободный газ.
Лечение. Повреждения органов живота требуют немедленной операции, которая в
связи с тяжелым состоянием больного производится под наблюдением за
артериальным давлением, пульсом, дыханием и сопровождается переливанием крови
струйнокапельным методом.
При внутрибрюшинном разрыве почки, когда кровь и моча поступают в брюшную
полость, показана экстренная операция чревосечения, которая в зависимости от
тяжести разрушения почки может закончиться ее удалением или ушиванием раны с
изоляцией почки от брюшной полости и дренированием через дополнительный
поясничный разрез.
Внебрюшинные разрывы почек сопровождаются развитием большой забрюшинной
гематомы, припухлостью поясничной области, выделением мочи с кровью и
развитием той или иной степени острой анемии. Если нет выраженной острой
анемии, этих больных лечат консервативно: покой, холод па поясницу, введение
кровоостанавливающих препаратов, переливание гемостатических доз крови. Для
профилактики нагноения гематомы ее отсасывают и вводят антибиотики.
Если анемия нарастает, необходима операция. Обнажение поврежденной почки
(через поясничный разрез) и в зависимости от тяжести травмы -- удаление ее или
ушивание рапы с последующим дренированием. В случае необходимости удаления
почки хирург обязан убедиться в наличии у больного второй функционирующей
почки.
Впутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается прекращением
мочеиспускания и быстрым развитием перитонита, тяжелой интоксикации. Показана
немедленная операция для ушивания раны мочевого пузыря и обеспечения оттока
мочи.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря проявляется образованием большого
инфильтрата над лобком, доходящего до пупка, отсутствием мочеиспускания и
тяжелой интоксикацией в результате всасывания мочи.
Лечение -- экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без
вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда
допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через
уретру.
У пострадавших с повреждением группой клетки или живота всегда
следуетучитывать возможность так называемых торакоабдомипальных повреждений
(одномоментное груди и живота).
Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением
внутренностей в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно
учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении
выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается
разрывом селезенки.
Прободение желудка, двенадцатпперстной кишки, желчного пузыря, кишечника,
пищевода. Прободение полого органа -- тяжелое осложнение, которое приводит к
развитию перитонита или медиастенита (прободение пищевода). В таких случаях
необходимо срочно провести диагностику и хирургическое лечение, т.к. не должен
быть потерян ни один час. Прободению подвержены преимущественно мужчины.
Наиболее часто прободение желудка и двенадцатиперстной кишки происходит при
язвенной болезни. Кроме того, причиной может быть опухоль, инородное тело.
Симптомы и течение. В момент прободения появляется резкая боль в животе
("кинжальная"), которая локализована в эпигастральпой области (под ложечкой) и
правом подреберье. Больной бледен, язык сухой, отмечается одышка. Типично
положение больного на боку с притянутыми к животу коленями. Брюшная стенка
напряжена, характерен "доскообразный" живот за счет напряжения его прямых
мышц. При пальпации отмечается резкая болезненность в верхней части живота
больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Эти больные
подлежат немедленной госпитализации и оперативному лечению.
Более сложную диагностику представляет собой прикрытая перфорация желудка или
двенадцатиперстной кишки. Возникает, когда перфорационное отверстие
прикрывается сальником, печенью, желчным пузырем, ограничивается сальниковой
сумкой (задняя стенка желудка). При этом резкие боли постепенно уменьшаются,
общее состояние улучшается. В данном случае в распознавании могут помочь
рентгенологическое и эндоскопические методы исследования, а также наблюдения в
условиях стационара. Оперативное лечение -- в зависимости от показаний: от
ушивания перфорации до резекции желудка.
Перфорация желчного пузыря наблюдается во время воспалительного процесса. При
этом развивается желчный перитонит. На фоне острого холецистита возникают
резкие боли, которые в дальнейшем распространяются на правую половину живота,
появляются симптомы раздражения брюшины. Если клиническая картина сомнительна,
прибегают к диагностической лапароскопии. Больные подлежат немедленной
хирургической операции.
Прободение кишечника вызывает каловый перитонит. Причиной являются
воспалительные процессы, язвы специфические и неспецифические, опухоли,
инородныетела. Чаще всего прободение встречается в толстой кишке. Заболевание
начинается с сильных болей в области перфорации. По мере прогрессирования
перитонита нарастает и его клиническая картина. Лечение оперативное: ушивание
перфорации, резекция поврежденного участка, выведение мечта перфорации на
переднюю брюшную стенку.
Прободение пищевода -- тяжелое состояние, нередко приводящеексмерти. Причиной
являются опухоли, воспалительные заболевания, перфорация инородными телами
(рыбья кость, инструментальное исследование). Симптомы: боли на шее или за
грудиной, усиливающиеся при глотании, рвота, подкожная эмфизема, повышение
температуры тела, тахикардия, падение артериального давления. У больных с
повреждением грудного отдела пищевода быстро развиваются явления медиастенита
или гнойного плеврита. В диагностике значительную помощь оказывает
рентгенологическое исследование.
Нелеченная перфорация пищевода заканчивается смертью в 100 % случаев. Лечение
по показаниям: может быть оперативным или консервативным.
Пролежень. Язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих
больных на тех областях тела, которые подвергаются постоянному давлению.
Основными причинами являются ишемия и нейротрофические изменения тканей.
Различают пролежни: 1) экзогенные, т.е вызванные механическими факторами,
приведшими к ишемии и некрозу тканей. В этих случаях устранение причин,
вызвавших пролежень, ведет к развитию репаративных процессов и его заживлению;
2) эндогенные, развитие которых определяется нарушением жизнедеятельности
организма, сопровождающимся нейротрофическими изменениями тканей. Заживление
этих пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики
тканей.
Симптомы и течение. В начале развития пролежня появляется локальная бледность,
синюшность, отечность кожи. Далее наступает отслойка эпидермиса кожи с
образованием пузырей и некроз кожи. Инфицирование углубляет и расширяет
процессы некроза тканей.
Лечение. Представляет значительные трудности и проводится по общим правилам
ведения гнойно-некротических язв.
Профилактика заключается в предупреждении длительного лежания больного в одном
положении, тщательном уходе за ним, его кожей, особенно в местах,
подвергающихся давлению, обмывании их и протирании камфорным или салициловым
спиртом и др. и подкладывании под эти места мягких надутых воздухом
специальных кругов.
Простатит. Воспаление предстательной железы (простаты). Возникает в результате
внедрения инфекции при воспалении мочеиспускательного канала, мочевого пузыря
(уретрите, цистите, гонорее), а также при общих инфекциях (ангина, грипп).
Предрасполагающими факторами являются переохлаждение, половые излишества.
Острый простатит. Симптомы и течение. Больные отмечают частое болезненное
мочеиспускание, жжение в области промежности, ослабление струи мочи. При
гнойном процессе из мочеиспускательного канала выделяется гной. Лечение должно
проводиться урологом.
Хронический простатит. Симптомы и течение. Наблюдаются скудные выделения из
мочеиспускательного канала, повышенная утомляемость, разражительность.
Заболевание характеризуется длительным течением с периодами обострения и
кажущегося выздоровления.
Лечение: медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры,
санаторно-курортное лечение. В период обострения запрещается половая жизнь,
прием острой пищи и алкогольных напитков.
Разрыв мениска коленного сустава. В первые часы и даже сутки после травмы
повреждение мениска маскируется ушибом коленного сустава и гемартрозом.
Локализация боли на уровне суставной щели, усиление ее при движении, особенно
разгибаний, заставляют заподозрить повреждение мениска. Основным симптомом
является блокада коленного сустава в полусогнутом положении, вызванная
ущемлением поврежденного мениска между суставными поверхностями бедра и
голени. Блокада сопровождается резкой болью, вскоре появляется выпот в полость
сустава, после чего суставная щель расширяется и вывихнутый и ущемленный
мениск самостоятельно вправляется. В дальнейшем ущемления мениска учащаются,
появляется быстрая утомляемость конечности, неустойчивость в коленном суставе,
затруднение при спуске с лестницы.
Распознавание. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании
сустава с контрастным веществом или воздухом.
Лечение разрыва мениска оперативное и заключается в его удалении.
Рак. Опухоль, развивающаяся из покровного или железистого эпителия. Состоит из
соединительнотканной стромы с развитыми лимфатическими и кровеносными сосудами
и паренхимы из эпителиальных клеток, расположенных отдельными ячейками. Если
стромы мало и в основном крупные ячейки, то такие опухоли называются
мозговидным раком; в случаях, когда большие стромы говорят о скиррозном раке
(скирр, фиброзный рак), при преобладании железистых клеток -- аденоарциноме.
Возникает рак во всех органах и тканях, в которых имеются эпителиальные
элементы, почаще всего в желудке, легких, матке, в молочной железе и на коже.
Развитие начинается с атипического размножения эпителиальных клеток,
разрушающих собственную соединительную оболочку и образующих отдельные
скопления раковых клеток и разрастание соединительнотканной стромы. Вначале
раковая опухоль небольшого размера, подвижна (1 стадия). В дальнейшем она
начинаетпрорастать в толщу ткани или органа, вызывая расстройства его функции,
появляются отдельные метастазы в лимфатических узлах (II стадия). Опухоль
начинает врастать в соседние ткани, становится малоподвижной, появляются
метастазы в регионарныхлимфатических узлах (III стадиях). Бурный рост опухоли
сопровождается некрозами и изъязвлениями, которые часто вызывают кровотечения.
Появляются отдельные метастазы. Общее состояние больного резко ухудшается,
наступает упадок питания -- раковая кахексия (IV стадия).
Симптомы и течение зависят от локал изации и стадии развития рака.
Лечение оперативное или комплексное в сочетании с лучевым и гормонотерапией.
Хирургический метод с успехом может быть применен в 1 и II стадии заболевания.
В III стадии оперативную тактику сочетают с другими видами терапии (лучевое).
В IV стадии радикальный способ невозможен. Производят паллиативные операции и
проводят симптоматическое лечение.
Рапа. Зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с
возможным разрушением глублежащих тканей. Раны опасны -- кровотечение с
последующей острой анемией, шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно
важных органов.
Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интенсивность
которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2)
реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния. Так,
при страхе, неожиданной травме и т.д. сила болевых ощущений бывает больше; 3)
характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы. Чем острее оружие, тем
меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а,
следовательно, и боль меньше.
Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу
кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных
стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением
эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому
расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направления эластических
волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны,
идущие им параллельно.
Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны;
уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей;
усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций
организма.
Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соблюдения
асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое
количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к
восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей и наложению
повязки.
Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует
опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и оказании
первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зондировать или
ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране
перемещаются в более глубокие области. При первой помощи кожу вокруг раны
очищают от загрязнения тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко
смазывают 5% настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и
обеспечивают срочную доставку больного в больницу для активной первичной
хирургической обработки с наложением швов. Наилучшие результаты дает обработка
в первые 12 часов после ранения и состоит в удалении инфицированных тканей,
восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании
неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть
превращена в резаную.
Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок, острая
анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного; при гнойной
инфекции в ране.
В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность
инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые
оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опасности
их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не зашитые при
первичной обработке, после того как они заполняются грануляциями, можно
наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций
(вторичная обработка раны).
Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отграничение и
расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного
процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и способствовать
быстрейшему очищению раны.
Необходимо обеспечить следующее.
1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).
2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или
внутримышечно.
З. Дезинтоксикация организма.
4. Стимулирование иммунобиологических реакций, прежде всего усилением
фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями небольших
количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового анатоксина,
гипериммунных сывороток и др.
5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрытия
гнойного очага и дренирования его.
6. Бережное отношение к тканям раныосторожные перевязки, так как травма
приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию
токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом, ухудшением
самочувствия.
7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные
лизировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких средств
используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения,
применяемые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного
гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие их некролитического и
противовоспалительного действия значительно сокращают фазу гидратации ран. Они
быстрее очищаются от омертвевших тканей и покрываются здоровыми сочными
грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок или к
наложению раннего вторичного шва.
При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия в
основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фазе
(дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность
микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и
заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и
вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. В это время
нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так
как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны.
Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку --
десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно нетолько при первой
помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему
заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы для удержания
марли и применяемых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована
специальная повязка из эластической сетки "рэтэласт". Ее изготовляют из
резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи
размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро наложить повязку практически на
любую часть тела.
При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений
общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повышению
реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие ее при
реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о сохранении и
восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобилизации и покоя не
следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно
расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.
Растяжения и разрывы. Повреждения тканей с частичным разрывом их при
сохранении анатомической непрерывности называется растяжением. Чаще
встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен
растягиванием тканей двумя силами, действующими в противоположном направлении,
или сильной тягой в одном направлении при фиксированном теле, органе или
области. Обычно бывает при падении, поднятии тяжести, беге и т.д. Лечение
близко к таковым при ушибе.
Если действующая сила превышает сопротивляемость тканей, то происходит разрыв
связок, фасций, мышц, сухожилий, нервов и др.
Клинически разрыв связок характеризуется появлением сильных болей, нарушением
движений, кровоизлиянием в мягкие ткани, а иногда и в полость сустава
(гемартроз), его отеком, припухлостью, Так, например, наполнение кровью
коленного сустава поднимает надколенник над суставными поверхностями костей.
При пальпации отмечается флюктуация, а при давлении на надколенник и
отпускании его можно ощущать, как он то ударяется о кость, то вновь
поднимается (симптом баллотирования надколенника). Основная забота в этих
случаях-обеспечить покой, наложить давящую повязку для фиксации сустава. После
рассасывания кровоизлияния с конца 2 недели после травмы переходят к
осторожным активным движениям, лечебной физкультуре, физиотерапевтическим
процерурам. При замедленном рассасывании гемартроза показаны повторные пункции
для отсасывания крови и введения антибиотиков. При обширных кровоизлияниях в
сустав на синовиальной оболочке образуются рубцы и тяжи, которые иногда
приводят к значительному ограничению подвижности сустава.
Разрывы связок и капсулы коленного сустава могут сопровождаться повреждением
или отрывом менисков или внутрисуставных связок (крестообразных), которые
требуют специальных методов лечения.
Фасции, покрывающие мышцу, разрываются редко. Это происходит обычно от прямого
удара по ним. Результатом повреждения бывает щелевидный дефект фасций, что при
сокращении мышцы ведет к ее выпячиванию (мышечная грыжа). Лечение этих
разрывов -- оперативное.
Полные или неполные разрывы мышц наблюдаются редко и происходят обычно при
сильном и быстром их сокращении, при поднятии больших тяжестей или при
падении. Чаще разрываются патологически измененные мышцы. При полном разрыве
мышцы происходит расхождение ее сократившихся концов. Основные симптомы: боли,
кровоизлияние и поперечный дефект мышцы при ощупывании. Покой, иммобилизация
конечности, холод на область травмы, а в дальнейшем физиотерапевтические