Автор неизвестен. Домашний Доктор (справочник)

разбудить (настолько глубоко утрачено сознание) и он никак не реагирует на
внешние раздражители (звуки, свет, холод, тепло, боль и т.п.).
Симптомы и течение. Развитие коматозного состояния -- всегда грозный признак,
и, если упустить время, то изменения в организме больного могут стать
необратимыми и привести к смерти. Какие же заболевания могут привести к коме?
Апоалектическая кома -- как следствие острого нарушения мозгового
кровообращения встречается наиболее часто. Развивается довольно быстро или
молниеносно при разрыве сосуда и кровоизлияний в мозг или в мозговые оболочки
(геморрагический инсульт). При закупорке мозгового сосуда сознание
утрачивается медленнее, если только закупорка происходит медленно, при
закупорке оторвавшимся эмболом (тромбоэмболия), что является причиной инсульта
при заболевании сердца (мерцательная аритмия, ревматизм, сознание утрачивается
быстро, но ненадолго.
Распознавание. Одновременно с нарушением сознания нарушается речь, исчезают
движения в конечностях, теряется чувствительность (больные не ощущают боли в
обездвиженных конечностях). Чаще всего это люди пожилого возраста, как правило
с гипертонической болезнью, заболеваниями сердца и сосудов. Кома может
возникнуть вслед за эпилептическим припадком, т.н. послеприпадочный сон.
Обычно больные и их родственники знают об особенностях больного, но даже если
это состояние обычно для больного, необходимо контролировать его пульс,
давление, температуру. Если больной не просыпается дольше обычного, нужно
попытаться его разбудить и если не удается, необходимо вызвать скорую помощь,
т.к. во время припадка мог произойти инфаркт миокарда или инсульт.
Гипоксическая кома может развиться вследствие сердечного или кардиогенного
шока при инфаркте миокарда, когда сердце настолько слабо качает кровь или
вообще ее не качает, что мозг впадает в гипоксическое состояние, обусловленное
недостатком кислорода и питательных веществ. Это состояние возникает очень
быстро, так как клетки мозга не имеют запаса кислорода и питательных веществ и
гибель их, без кислорода, наступает через 5 минут.
Распознавание. При коме, связанной с инфарктом миокарда, часто не удается
измерить давление и прощупать пульс. Состояние, похожее на кому при инфаркте
миокарда, возникает и при тромбоэмболии легочной артерии. При этом заболевании
сгусток крови (тромб), оторвавшись в венах ног или в правых отделах сердца,
закупоривает легочную артерию, по которой кровь из сердца попадает в легкие, и
вслед за этим возникает шок и остановка сердца. Больные в такой коме имеют
очень характерный вид: голова, шея и руки у них становятся иссиня черными и
смерть наступает в течение нескольких секунд, реже минут.
Любое заболевание внутренних органов может привести в своей конечной стадии к
коме.
Почечная кома возникает при длительном заболевании почек (почечнокаменная
болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит), сопровождающемся хронической почечной
недостаточностью (ХПН), когда мозг отравляется продуктами распада белка
(мочевина, мочевая кислота и др.).
Распознавание. Кома развивается постепенно, сначала появляются слабость,
кровоточивость десен, шум в голове и ушах, выраженная бледность (анемия). В
какой-то момент времени больной начинает бредить, а затем и вовсе теряет
сознание. Изо рта появляется запах мочи или аммиака, кожа покрыта белым
налетом (кристаллами соли). От кистей рук также может пахнуть мочой.
Печеночная кома. При длительном заболевании печени или при отравлении ядами,
токсичными для печени (дихлорэтап, дихлофос, алкоголь), может развиться
печеночная кома. Кожа чаще всего желтоватая, особенно заметна желтушность по
белкам глаз. Появляются изменения психики -- бред, сонливость днем, бессонница
ночью, невысокая температура 37,2-37ЬС. Затем сознание утрачивается.
Заболевание развивается постепенно. Запах изо рта -- печеночный, сладковатый.
Диабетическая кома. Может развиться либо от недостатка сахара в крови
(гипогликемическая кома) или же от избытка сахара в крови (гипергликемическая
кома).
При гипогликемии кома развивается остро, больной чувствует озноб, голод, дрожь
в теле, теряет сознание, изредка при этом бывают недолгие судороги. При утрате
сознания отмечается обильная потливость: больной мокрый, "хоть выжимай", пот
холодный.
Гипергликемическая кома развивается постепенно, в течение суток и более,
сопровождается сухостью во рту, больной много пьет, если в этот момент взять
кровь на анализ сахара, то показатели повышены (в норме 3,3-5,5 ммоль/литр) в
2-3 раза. Гипергликемическая кома развивается обычно у больных с сахарным
диабетом. Отличительной особенностью комы является то, что кроме полной утраты
сознания, кожа сухая, теплая на ощупь, изо рта запах яблок или ацетона.
Геморрагическая кома. Кома при кровопотере развивается также постепенно, при
этом у больного, как правило, очень частый пульс, крайне низкое давление. Если
кровопотеря постепенная (часто при внутреннем кровотечении), то сознание
остается долго неизмененным, но когда кровопотеря становится критической,
сознание утрачивается и это очень опасный признак, так как последствия
недостатка кислорода в мозге и тканях организма могут стать необратимыми.
Первая помощь. Так как лечение коматозных состояний возможно только в
стационаре, необходимо вызвать скорую помощь, а до ее приезда можно
попробовать помочь больному. Дать выпить чашку теплого чая и добавить 3-4
чайные ложки сахара. Если это гипогликемическая кома, то больному станет
лучше, а если кома любой другой природы, то сладкий чай не повредит. Важным
является то обстоятельство, что собственно от комы больной может и не
погибнуть, но во время комы могут развиться ее осложнения: рвота и ее вдыхание
(аспирация рвотных масс) в бронхи и легкие. Поэтому при первой помощи
необходимо уложить больного на бок или повернуть голову на бок, если рвота уже
была -- очистить полость рта от рвотных масс, обязательно удалить съемные
зубные протезы. При судорогах удерживать больного, следить чтобы он не упал и
не нанес себе травм. Очень важно чтобы была осмотрена голова и тело больного и
при вызове врача сообщить о повреждениях, тогда к вам будет направлена
специальная, а не линейная бригада. Для того, чтобы прибывший врач мог быстрее
разобраться с природой комы, необходимо показать ему все имеющиеся медицинские
документы. Прогноз зависит от природы комы.
Менингиты. Воспалительные заболевания мозговых оболочек. Различают несколько
видов менингитов: вирусный, гнойный, токсический. Вирусное поражение мозговых
оболочек возможно при кори, гриппе, свинке и других инфекционных вирусных
заболеваниях. Гнойный менингит бывает первичный, тогда оболочки поражаются
специфическим микробом -- менингококком, или вторичным, тогда инфекция
попадает в мозговые оболочки из очагов инфекции в самом организме или при
травме черепа (см. Абсцесс мозга). Воспаление может развиться также при
поражении оболочек токсическими веществами (ацетон, дихлорэтан и другие
промышленные яды). Наиболее часто встречаются мепингококковый и вторичные
гнойные менингиты, на третьем месте гриппозный менингит.
Силттомы и течение. Ведущим признаком является головная боль, отмечаемая во
всей голове. Она усиливается вместе с ростом температуры: больной хочет спать,
но не может, периодическая головная боль становится нестерпимой вплоть до
(особенно у детей) "мозгового крика", после которого может наступить стойкая
утрата сознания. Часто развивается рвота, которая в первые несколько минут
приносит облегчение, а потом уже многократно повторяется и не приносит
облегчения. Голова больного в это время не может быть приведена кпереди так,
чтобы подбородок касался груди. Часто голова запрокидывается кзади, руки и
ноги подтянуты к животу (поза бегущей легавой собаки). Если ребенка поднять
под мышки в воздух, то ноги и руки его прижмутся к телу. При попытке поднять
ногу кверху, ощущается сильное сопротивление мышц, при этом больные стонут.
Температура всегда повышена.
Лечение. При подозрении на менингит больного необходимо госпитализировать. В
отделении обычно предлагают провести спинномозговую пункцию для точной
постановки диагноза. Родственники и сам больной, если еще в сознании, иногда
отказываются от люмбальной пункции, чем очень затрудняют диагностику и
лечение. Люмбальная пункция, при которой производят прокол кожи и попадают в
околомозговое пространство, абсолютно исключает повреждение спинного мозга и
на исследование берут не спинной мозг, а жидкость, которая у человека
вырабатывается до 3-х литров в сутки. Такая пункция называется
лечебно-диагностической: позволяетточно установить характер менингита и после
удаления 5-6 миллилитров жидкости больной чувствует улучшение (уменьшение
головной боли и тошноты, так как снижается внутричерепное давление). В
зависимости от природы менингита проводится комплексное лечение с применением
антибиотиков, гормонов и других средств. Прогноз всегда серьезный.
Миастения. Заболевание нервов и мышц, для которого характерна мышечная
слабость. Она развивается при затрудненной передаче сигнала "о движении" от
нервов к мышцам из-за нарушения обмена ацетилхолина.
Симптомы и течение. В человеческом организме, который представляет собой
сложную электрохимическую машину, движение осуществляется при помощи мышц: в
конечностях работают поперечно-полосатые мышцы (скелетная мускулатура), во
внутренних органах и сосудах -- гладкая мускулатура. Сигнал для первых
подается через двигательные нервы, в месте присоединения нерва к мышце
(концевая пластинка) электрический импульс передается при помощи химического
вещества -- ацетилхолина, который переходит из нерва в щель между нервом и
мышцей (синаптическая щель), его появление в щели вызывает электрический
разряд и сокращение (работу) мышцы. Далее ацетилхолин расщепляется специальным
ферментом (холинестеразой) на две части, они обратно всасываются в нерв, там
соединяются и могут быть использованы вновь. При миастении сложная система
синтеза, накопления, выброса ацетилхолина, разрушения его, нового всасывания
нарушается, и тогда следующему импульсу все сложнее пройти к мышце, а значит
каждое последующее движение дается с трудом и, наконец, совсем прекращается.
Такое состояние называется синдромом патологической (то есть ненормальной)
мышечной утомляемости.
Силттомы и течение. Чаще всего заболевание начинается с опускания век и
двоения в глазах к вечеру, затем присоединяется изменение голоса вечером или
после длительной речевой нагрузки. Далее больные отмечают, что утром чувствуют
себя хорошо, а вот встав и выполнив утренний туалет, уже устали так, как будто
непомерно трудились. В холодное время самочувствие улучшается, в тепле
ухудшается. Силы после отдыха восстанавливаются так же быстро, как и
пропадают. Болезнь может течь годами нераспознанной, но она прогрессирует, и
рано или поздно дает о себе знать, но, возможно, слишком поздно, чтобы что-то
против нее предпринять. Дело в том, что дыхательные мышцы тоже работают "на
ацетилхолине", и возможно такое грозное осложнение течения миастении, как
нарушение (остановка) дыхания, когда больной может скончаться. Детская
миастения требует особого к себе внимания. Родители не должны пренебрегать
жалобами детей, например, на то, что они не могут войти в автобус или тем
фактом, что ребенок, который нормально ходит, не может вращать педали
велосипеда. Такие дети часто становятся предметом недовольства и обвинений
взрослых в "лени", замыкаются, перестают жаловаться, пока расстройства
движения не станут явными для всех. И самое опасное в том, что у детей
генерализация процесса -- резкое нарастание дыхательной недостаточности,
развивается внезапно.
Распознавание миастении в начале заболевания всегда очень сложно, поэтому при
первом же подозрении на миастению необходима консультация невропатолога и
госпитализация в специализированную клинику, в Москве это миастенический центр
профессора Гехта. Прогноз при своевременной диагностике и правильном лечении
благоприятный.
Мигрень -- в переводе с французского означает "боль в половине головы". Ее в
шутку называют болезнью великих людей. Мигренью страдали многие обладатели
великих голов: Юлий Цезарь, Кальвин, Линней, Паскаль, Бетховен, Дарвин, Маркс,
Нобель, Гейне, По, Мопассан, Вагнер, Шопен, Чайковский, Вирджиния Вульф,
Ницше, Фрейд.
Раньше, когда причина головной боли не была достаточно изучена, мигренью
называли все периодически возникающие приступы головной боли в одной половине
головы. Старое название сохранилось, но сегодня выявлено большое количество
различных видов мигреней, каждая из которых лечится по своему. Истинная
мигрень -- заболевание крайне сложное по своему течению и развитию, является в
действительности довольно редким заболеванием, и поставить такой диагноз без
подробного исследования истории заболевания, неврологического статуса,
состояния сосудов и внутричерепного давления, а также электрофизиологического
исследования мозга, может только специалист малоквалифицированный, что, к
сожалению, подчас и происходит в участковых поликлиниках.
Симптомы и течение. Имеется ряд признаков истинной мигрени. Приступам головной
боли всегда предшествуют предвестники: сонливость, внезапно возникающая
утомляемость и желание прилечь, иногда кажется неприятным запах, появляется
туман в глазах, расстройство ориентировки, раздражительность. Предвестники
сменяются головной болью, постепенно нарастающей, часто в одной половине
головы (затем может вовлекаться вся голова или боль перемещается в голове). На
высоте головной боли часто бывает тошнота или даже рвота, которая не приносит
облегчения. Боль длится определенное время (сутки и более), часто
заканчивается продолжительным тяжелым сном. Приступы различаются тяжестью и
частотой, отмечаются в любом возрасте, женщины страдают в 3-4 раза чаще.
Распознавание. Установить диагноз мигрени трудно, помогает однообразие
приступов, наличие предвестников, наследственность (часто болеют родственники
по линии матери). Боли периодические (между приступами человек здоров),
сопровождаются различными нарушениями чувствительности (зрения, вкуса, звука,
запаха), онемением лица, рук. Всегда есть вегетативные расстройства: частое
мочеиспускание, жидкий стул, тошнота, рвота.
Лечение. Хорошо помогают производные растения спорыньи (эрготамип, редергин,
кофетамин, ницерголин), а также сон, если удается заснуть в начале приступа.
Анальгин и другие обычные обезболивающие препараты головной боли не снимают
или же незначительно ее притупляют. Улучшают самочувствие горчичник на шею,
снотворное (30-50 капель валокардина), массаж головы и мытье в очень горячей
воде под душем. В любом случае при приступообразных и выраженных головных
болях больной должен быть осмотрен невропатологом и полностью обследован, так
как головная боль может быть проявлением серьезного заболевания (см. Головная
боль).
Миелит. Воспаление спинного мозга.
Симптомы и течение. Возможно развитие воспалительной реакции на инфекцию,
специфическую для нервной системы: при гриппе, сифилисе, кори, краснухе,
ревматизме или туберкулезе. Инфекция может попасть в спинной мозг из гнойного
очага, уже имеющегося в организме (см. Абсцесс мозга). Характерно повышение
температуры, слабость, недомогание, потливость, боль в спине и позвоночнике,
чаще в ногах, затем быстро развивается слабость в ногах вплоть до полного
отсутствия движений, расстройства мочеиспускания по типу недержания или острой
задержки мочи. Распознать миелит в домашних условиях невозможно, для точной
постановки диагноза необходима люмбальная пункция в стационарных условиях (при
миелите в ликворе повышается белок и клеточное содержание).
Лечение. При развитии слабости в руках и (или) ногах после перенесенной или на
фоне температуры больной должен быть срочно помещен в неврологическое
отделение, где проведут комплексное лечение: антибиотики, витаминотерапия,
профилактика пролежней, восстановительное лечение -- массаж, лечебная
физкультура, физиолечепие.
Прогноз зависит от возбудителя и степени развития заболевания, но и при
благоприятных обстоятельствах всегда серьезный.
Миопатия. Название группы заболеваний, течение которых характеризуется
медленно прогрессирующим похуданием (атрофией мышц).
Симптомы и течение. Атрофия мышц ведет к уменьшению силы и объема движений,
следовательно, к параличам и парезам. Различные сочетания атрофий мышц лица,
конечностей, плечевого или тазового поясов и мышц глаз носят названия разных
авторов.
Главное в том, что заболевания эти наследственные, часто поэтому встречаются в
разной степени выраженности у членов одной семьи. Прогрессирует медленно,
поэтому больные длительное время трудоспособны.
Распознавание. В далеко зашедших стадиях с выраженными атрофиями -- несложно.
В начальных стадиях необходимо всестороннее обследование всей семьи,
проведение электродиагностики нервов и мышц (электромиография). Обследование
амбулаторное.
Леченая специфического нет: проводят витаминотерапию, массаж, ЛФК (лечебную
физкультуру), электростимуляцию и другое физиолечение.
Прогноз, как правило, благоприятный для жизни, для работы и выздоровления
сомнительный.
Невралгии. Ряд заболеваний, характеризующиеся развитием приступов сильной
боли, которые сопровождаются выраженной эмоциональной реакцией, а также
большим количеством вегетативных проявлений (похолодание кожи, потливость,
"мраморность" и т.п.). Невралгии составляют большую проблему для невролога,
так как трудно поддаются лечению. Из наиболее часто встречающихся отметим
невралгию тройничного нерва, затылочного, и межреберную.
Невралгия тройничного нерва характеризуется сильнейшими приступами болей в
лице. При поражении первой ветви -- боль во лбу, носу, глазу. При невралгии
второй пары -- боли в верхней челюсти, верхних зубах, в ноздре. При невралгии
третьей пары -- боли в нижней челюсти, нижних зубах. Часто встречается
сочетание патологии в 1-2 и даже 3 ветвях одновременно. Боли при невралгии
невыносимые, часто их сравнивают с ударом током, больные кричат во время
приступа, у них непроизвольнолыотся слезы, из носа выделяется слизь, изо рта
слюна. Кожа на лице становится бледной, затем краснеет.
Иногда человек даже теряет сознание от боли. Провоцировать приступ может еда,
прикосновение к коже, речь.
Невралгия затылочного нерва характеризуется болями в затылке. Они стучащего,
ломящего характера, постепенно по поверхности головы распространяются кпереди,
из затылка иррадиируют в висок и глаз.
Боли усиливаются при поворотах головы, при прощупывании шеи, чихании и кашле,
часто вызывают тошноту и рвоту.
Невралгия межреберная сопровождается болями по ходу межреберья, как правило,
одного, однако может поражаться 2 и 3 межреберья. Боли носят постоянный,
ноющий характер. Усиливаются при ходьбе, дыхании, поворотах туловища,
пальпации ребер и межреберных промежутков.
Распознавание. Основывается на точном сборе жалоб, описании болей и осмотре,
поэтому точно определить невралгию может только врач.
Лечение. Зависит от природы невралгии, но всегда в комплекс лечения входит
противоотечная терапия (мочегонные), средства из ряда никотиновой кислоты,
витамины, физиотерапия, особенно электролечение.
Прогноз для выздоровления неблагоприятный.
Неврит. Старое название, означающее воспаление нерва. Однако в настоящее время
принято название нейропатия, так как большинство поражений периферических
нервов имеют невоспалительный характер. Наиболее часто встречаются нейропатия
лицевого, лучевого нерва, малого берцового нерва.
Симптомы и течение. Нейропатия лицевого нерва -- в 70 % сосудистой природы.
Возникает после переохлаждения, пик заболеваемости приходится на сентябрь и
март, т.е. когда начинаются ветры в межсезонье, а люди ходят без шапок и
платков, в легких куртках, возвращаясь с дач, спят в электричках у открытых
окон. Лицевой нерв выходит из полости черепа в заушной области, переохлаждение
ее ведет к спазму сосудов, питающих нерв. Ухудшение питания приводит к отеку и
заклиниванию нерва в стенках костного канала. Заклинивание еще больше ухудшает
питание нерва -- круг замыкается. Больной, встав утром, при попытке почистить
зубы, внезапно замечает, что вода вытекает из угла рта, завтракая, удивляется,
что пища постоянно попадает между щекой и зубами, мешая пережевывать пищу, и
за ухом -- ноющая, постоянная, несильная боль. Подойдя к зеркалу, видит, что
лицо его с одной стороны обездвижено, а рот перетянут в противоположную
(здоровую) сторону. Глаз на больной стороне не закрывается, лоб не
наморщивается, при оскаливании зубов угол рта неподвижен. Чувствительность на
лице (при покалывании иглой) сохраняется.
Лечение проводится только в стационаре, где требуется провести дообследование,
потому что похожую картину может вызвать воспаление внутреннего уха, невринома
слухового нерва, рассеянный склероз, опухоль мозга, инсульт в стволе мозга,
сахарный диабет. Чем раньше больной обратится к врачу, тем больше шансов на
успех. 3-4 дня без лечения и лицо останется неподвижным навсегда. Применяют
сухое тепло, аспирин, никотиновую кислоту, курантил, гормоны, лейкопластырное
вытяжение, электростимуляцию, иглорефлексотерапию. Если нейропатия лицевого
нерва проявление другого заболевания, лечат сначала причину, однако
одновременно проводят и все мероприятия по восстановлен ю нерва, чтобы не
упустить время.
При нейропатии лучевого нерва больной отмечает, что не может разогнуть пальцев
руки и поднять кисть кверху, при этом в кулак сжимает хорошо. Не может сложить
руки ладонями, похлопать, положив руку на стол, не может постучать по нему
пальцами. Чаще всего такие расстройства возникают после употребления алкоголя
накануне и неудобного ночного сна. Например, если больной спит без подушки,
подложив под себя руку, или супруг спит ночью на плече. Поэтому такой паралич
лучевого нерва называют "параличом садовой скамейки" или "параличом медового
месяца".
При нейропатии малого берцового нерва у больного выявляется "висячая стопа" --
такой больной не может стоять на пятках, не может самостоятельно надеть
домашних тапочек. При ходьбе спотыкается на ровном месте, походка также
необычна: человек старается поднимать или подбрасывать ногу вперед и кверху,
чтобы стопа не цеплялась за пол. Такое расстройство возникает после тяжелого
радикулита, переохлаждения ног, аллергической реакции (укус пчелы), при
отравлении химикатами (алкоголем, средствами борьбы с домашними насекомыми),
атеросклерозе сосудов нижних конечностей, сахарном диабете, длительном
вынужденном сидении, особенно нога-на-ногу. Лечение такое же, как при лицевой
и радиальной нейропатии. Прогноз при всех нейропатиях при лечении
благоприятный.
Нейроревматизм. Ревматическое поражение нервной системы. Ревматическая
болезнь, чаще всего протекающая с поражением суставов и сердца, может
затронуть и нервную систему, причем как периферическую (нервы), так и
центральную (головной мозг). При поражении периферических нервов возникают
расстройства, характерные для невритов или нейропатии. При поражении головного
мозга может развиться ревматический менингит или энцефалит. Последний наиболее
частая форма нейроревматизма, встречается в основном у детей.
Симптомы и течение. Ребенок, переболевший ангиной, через 2-2,5 недели
становится вялым, раздражительным, плаксивым, быстро утомляется. У школьников
резко меняется почерк (становится угловатым, скачущим, неустойчивым).
Появляются частые мигательные движения глаз, нередко участвуют в таком
моргании все мышцы лица. Такие проявления называются малой хореей
(хореяпляска). При подозрении на малую хорею ребенок должен быть тщательно и
всесторонне обследован, особенно на ревматизм.
Распознавание. Диагноз ясен при наличии воспалительных признаков со стороны
сердца и суставов, характерных гиперкинетических движений и изменений в крови
ревматического плана.
Лечение только стационарное. Применяют антибиотики, гормоны, ЛФК (лечебную
физкультуру), массаж. Прогноз лучше, чем при иных формах ревматизма.
Необходимо наблюдение у ревматолога и невролога по месту жительства,
обязательна бицилинопрофилактика.
Нейроснфплпс. Специфическое поражение нервной системы при сифилисе. Различают
ранний (в первые 5 лет после заражения) и поздний (более 5 лет после
заражения.
Ранний чечросифнлас. Сифилитический менингит (см. Менингит) часто сопровождают
поражения слухового нерва (глухота и головокружения), зрительного нерва
(снижениезрения) и глазодвигательныхнервов (косоглазие, двоение в глазах).
Могут также отмечаться и припадки при массивном поражении мозга (миелите и
энцефалите), возможны параличи и парезы (снижение и отсутствие силы и объема
движений в конечностях).
Поздний иенросифилис в настоящее время практически не встречается. Развивается
спинная сухотка, прогрессивный паралич или гумма мозга. Спинная сухотка
проявляется стреляющими болями в груди, животе, конечностях, которые могут
напоминать боли при остром животе, отравлении, завороте кишок и так далее.
Походка при этом очень характерная, больной широко расставляет ноги и сильно
ударяет ими по земле, так как плохо чувствует опору ("штампующая походка"). С
закрытыми глазами или в темноте больные ходить не могут вообще, наличие
палочки в руке значительно помогает таким пациентам. При прогрессивном
параличе главными проявлениями являются изменения психики, больные могут
говорить глупости и пошлости в обстановке к тому не располагающей, громко